A prevenção do diabetes tipo 2: como convencer os pacientes a mudarem o estilo de vida?

Sobrepeso e obesidade são os maiores fatores de risco para o aparecimento do tipo 2 da doença. No entanto, os médicos ainda enfrentam a resistência dos pacientes em se tratar e mudar o estilo de vida.

A pessoa com diabetes precisa se conscientizar que tem um problema para toda a vida e entrar de cabeça nele, para ter o melhor tratamento possível.
A orientação do médico Airton Golbert, atual presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), não é algo novo, mas ainda precisa ser repetida a cada novo paciente diagnosticado com a diabete tipo 2.
 ”A grande dificuldade que enfrentamos hoje nos consultórios é a que as pessoas querem fazer de conta que não têm o problema.
Elas preferem não encarar a doença e ainda não se dedicam como devem ao tratamento que lhes é indicado”, afirma o médico.

Nessa entrevista, o médico e professor da disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Universidade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (UFCSPA), fala mais sobre a doença. Confira!

 – Qual é o maior desafio que o paciente diagnosticado com diabetes encontra?

Airton Golbert: O grande desafio do diabetes tipo 2 é que como afeta uma população mais adulta, com hábitos estabelecidos, a mudança no estilo de vida é mais difícil, e a maioria dessas pessoas precisa emagrecer e fazer exercícios físicos, atividades que nunca fizeram antes na vida.

 – Como é hoje o padrão de tratamento de diabetes para pacientes tipo 2?

Golbert: No Brasil e no mundo, a primeira recomendação para os pacientes com diabetes tipo 2 é a mudança na dieta e no estilo de vida, sempre com a indicação de exercício físico. Quando for necessário usar medicação, a metformina normalmente é a primeira opção, uma vez que a droga pode ser adquirida via Sistema Único de Saúde (SUS).
Porém, se após três meses do uso do medicamento não há melhora nos níveis de compensação da glicose do paciente (que indicam que a doença está controlada),o médico pode buscar outras opções orais.
Lembrando que esse é o tratamento padrão para pacientes com níveis de glicose até 300.
Se for superior, é recomendado o uso de insulina.

 – Qual é a idade média de diagnóstico da doença?

Golbert: No Brasil, calcula-se que existam 10 milhões de diabéticos. Em geral, o diabetes tipo 2 aparece em pessoas acima de 40 anos de idade. Mas hoje o diagnóstico pode ser precoce devido ao aumento de pessoas com sobrepeso e obesidade.
No japão e nos EUA, por exemplo, há mais adolescentes e jovens adultos com a doença por causa do excesso de peso, o primeiro fator de risco para a doença.
Estima-se que entre 80% e 90% dos pacientes com diabetes tipo 2 têm IMC entre 25 e 30 (sobrepeso) ou acima de 30 (obesos).
Outro fator importante de risco é o aumento da expectativa de vida, uma vez que a prevalência da doença aumenta conforme o avanço da idade.

 – Existe alguma mudança no tratamento do diabetes para pacientes mais idosos?

Golbert: Sim, pois a exigência de rigor no controle da glicose para paciente varia conforme a expectativa de vida. Pessoas mais idosas têm mais chances de ter complicações ao seguirem um tratamento que procura chegar a níveis de glicose considerados normais.
Portanto, o controle do médico não deve ser tão rigoroso, uma vez que episódios de hipoglicemia – comuns em tratamentos com pessoas mais jovens- podem causar liberação de adrenalina e glucagon, hormônios que predispõem o aumento da pressão arterial e ataques cardíacos.
Nesta caso, o médico vai controlar o diabetes usando um exame chamado de teste de hemoglobina glicada A1c (HB A1c), capaz de calcular a média de glicose no sangue do paciente nos 2 a 3 mesmes anteriores ao exame.
Uma pessoa sem diabetes deve ter este índice entre 4% e 6%.
Em pacientes chamados de compensados (ou seja, que controlam a doença) há tolerância de índice até 7%.
No entanto, para pacientes idosos, o médico pode aceitar taxas de 8% e 8,5%.

 – O paciente diabético é comprometido com o seu tratamento?

Golbert: Como o paciente tipo 2 descobre o problema na vida adulta, quando já tem seus hábitos estabelecidos, a mudança que o diabetes exige na rotina é mais difícil de ser lançada.
A maioria dos pacientes tem de emagrecer e fazer exercício, mas nunca fizeram atividade física antes, e isso é uma das grandes dificuldades do tratamento.
O fato de o diabetes ser uma doença crônica, ou seja, requerer um tratamento contínuo, também é um ponto a ser observado.
Quem tem diabetes precisa tratar sempre, não termina nunca.
Algumas vezes os pacientes ficam rebeldes por conta disso.

 – Segundo a pesquisa GAPP2 (veja ao lado), 4 em cada 5 pacientes relataram episódios de hipoglicemia.
Porque isso acontece com tanta frequência?

Golbert: Normalmente os episódios de hipoglicemia são frequentes, mas, se forem leves, não trazem muitas complicações. É importante orientar o paciente que ela faz parte do tratamento, mas precisa ser evitada a todo custo, principalmente com o controle da alimentação.
Dependendo do tipo de tratamento adotado, com o uso da metformina, o organismo libera mais insulina.
E o risco disso é justamente a hipoglicemia.
No entanto, com medicamentos mais modernos, como a liraglutida, por exemplo, esse risco é bem menor.
O problema é que nem todos os pacientes podem ter acesso.

 – Quais os sintomas do paciente que passa pelo quadro de hipoglicemia?

Airton Golber: Sensações de desmaio, suor frio, taquicardia, perda de sentidos, perda de consciência ou fome exagerada (como se tivesse um buraco no estômago) são relatados. O paciente fica com medo destas reações de seu corpo e costuma modificar o tratamento ele mesmo, alterando as quantidades de insulina.
O maior risco, nesse caso, é piorar muito o diabetes.
Nossa orientação como médicos é sempre esta: quando acontecer um episódio de hipoglicemia, o melhor é descobrir o motivo, mas nunca suspender a medicação.
Eventualmente ela pode ser diminuída, mas nunca suspensa.
E quem deve tomar essa decisão é sempre o médico.

 – Quando o paciente não faz o tratamento correto, o que pode acontecer? O corpo dá sinais?

Golbert: O principal sintoma de que o diabetes está descompensado, ou seja, diabetes não controlado, é quando o paciente toma insulina e emagrece. Ele também costuma sentir mais sede e urinar mais, chega até mesmo a acordar a noite para urinar. Dores e cansaço nas pernas são outros sinais.
No entanto, quando a glicose está elevada, a chamada hiperglicemia, não há sintomas claros, mas com o tempo essa condição pode levar a complicações mais sérias.
Não podemos nos esquecer que o diabetes é a maior causa de cegueira adquirida (retinopatia), de doenças renais que precisam de hemodiálise, além de doenças cardiovasculares e mortalidade pelo acidente vascular cerebral (AVC).
Amputação de membros inferiores também é uma consequência da doença não tratada, pois ela afeta a circulação e também os nervos fazendo que o paciente não sinta feridas nem dor.
Isso pode levar à infecção.

 – E quanto à realidade brasileira, o que o senhor considera ser os maiores desafios para o tratamento em nosso país?

Golbert: O diabetes é uma doença crônica e lidar com ela é extremamente difícil. Os pacientes normalmente seguem a orientação médica nos primeiros meses, mas depois veem que não vão morrer dessa doença, já que as consequências se manifestam a longo prazo. É por essa razão que eles abrem mão de seguir ás recomendações.
O maior desafio, a meu ver, é que o médico precisa convencer o paciente de se tratar.
E, nesse caso, os medicamentos mais modernos são de grande ajuda, mas a mudança de estilo de vida ainda é o ponto mais importante.

Saiba mais: 6 perguntas para…

Dr.
Luciano Giaclaglia, médico Endocrinologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz; doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP; médico Assistente da Liga de Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas de São Paulo; Fellow em Endocrinologia no National Institutes of Health – EUA e Membro do Conselho Cientifico Portal Diabetes.

 – Qual a importância de se diagnosticar precocemente o pré-diabetes?

Dr. Luciano Giacaglia: O pré-diabetes é um termo novo e que se refere a alterações na glicemia que ainda não são classificadas como diabetes, principalmente a glicose de jejum.
Portanto, indivíduos que apresentam uma glicose de jejum entre 100 e 125 são considerados pré-diabéticos e aqueles que apresentam glicemia em jejum acima de 125 são considerados diabéticos, enquanto valores abaixo de 100 são indivíduos normais.
Então, o pré-diabetes enfatiza o termo antigo e vago “intolerância à glicose”, já que este último não expressava a real importância do problema.
Hoje se sabe que grande parte dos indivíduos que apresentam pré-diabetes irão evoluir para diabetes em prazo médio de 10 a 15 anos.
Então a mudança deste termo foi justamente para alertar, não só o indivíduo portador do problema, como também ao profissional de saúde, da importância de se fazer um controle precoce e adotar medidas, que possam se não prevenir o diabetes, pelo menos retardar o seu aparecimento.

 – Confirmado o diagnóstico, este paciente com pré-diabetes deve ser encaminhado para o endocrinologista?

Dr. Luciano Giacaglia: Certamente.
Hoje sabemos que se pode intervir neste paciente através de medidas, não só envolvendo as tradicionais mudanças de hábito, dieta adequada e atividade física, mas também através de medicamentos que atuem nesta fase, inclusive antes mesmo do indivíduo apresentar o pré-diabetes, fase esta chamada de “resistência à insulina”.
Geneticamente, ou por sedentarismo, ou por excesso de peso, as células do organismo começam a não reconhecer e não responder adequadamente à insulina, com tendência a elevação da glicemia.
No início o pâncreas ainda é capaz de produzir insulina para compensar esta dificuldade de ação da insulina.
No entanto, pelo fato dele trabalhar excessivamente, sabemos que em longo prazo isto leva a uma falência das células beta, que são as células que produzem insulina no pâncreas.
Então, a primeira alteração mais comum no diabético tipo 2 é a chamada “resistência à insulina” e o problema no pâncreas vem posteriormente, portanto, quanto antes se intervir e melhorar o quadro do paciente, maiores serão as chances de se poupar este pâncreas e tentar postergar a doença.

 – Quais são as principais novidades que nós temos no tratamento do diabetes tipo 2 nos dias de hoje?

Dr.
Luciano Giacaglia: Hoje ganha cada vez mais importância os hormônios do trato digestivo – as chamadas incretinas (são uma classe de substâncias produzidas pelo pâncreas e pelos intestinos e que regulam o metabolismo da glicose), que são hormônios que melhoram a função do pâncreas, diminuem o apetite das pessoas e se supõe que possam, inclusive, regenerar as células pancreáticas.
Pelo menos em estudos com animais que foram tratados com estas incretinas, se mostrou uma recuperação do pâncreas, mesmo em animais já diabéticos.
Da classe das incretinas, a gente tem um dos representantes que é o GLP-1, um hormônio produzido na porção final do intestino e que em muitos diabéticos se mostrou em concentrações mais baixas, e esta poderia inclusive ser uma das causas para que o indivíduo desenvolva falência do pâncreas.

Existe uma medicação derivada da saliva de um lagarto, que habita no sudoeste dos Estados Unidos – chamado “Monstro de Gila” – pois foi através da saliva dele que se identificou um hormônio bastante semelhante ao GLP-1 (exenatida) e este hormônio tem sido usado para ajudar na melhora da função do pâncreas.
Também dispomos de outra classe de medicamentos que chamamos de “Inibidores da enzima DPP-IV”.
 Esta enzima destrói o nosso GLP-1 natural, portanto, esta medicação inibe a ação desta enzima, fazendo com que o nível do GLP-1 humano fique elevado por mais tempo no sangue, aumentando seu efeito benéfico sobre o pâncreas.
Esta classe é representada em nosso país pela Vildagliptina e a Sitagliptina.
Dentre novidades futuras, espera-se por uma classe de medicamentos que atuam no rim, pois sabemos que um dos problemas do diabético é em relação à capacidade do rim de reabsorver o açúcar filtrado.
Todos nós filtramos o açúcar do sangue pela urina, porém o rim reabsorve quase a totalidade deste filtrado.
Então existe em estudo uma medicação que inibiria esta capacidade de reabsorver açúcar pelo rim e permitiria que o rim eliminasse o excesso de açúcar.
Existem outras medicações que também poderiam bloquear um hormônio chamado “Grelina”, que é um hormônio que aumenta nosso apetite.
Então, atuaria principalmente no indivíduo que tem obesidade, de forma a reduzir o peso.
A “resistência à insulina” pode ser causada também por processos inflamatórios no nosso corpo, ou seja, é comum encontrarmos indivíduos que têm doenças crônicas, como reumatismo e bronquite crônica.
Então o uso de anti-inflamatórios, por exemplo, o ácido acetilsalicílico, muito conhecido pelos cardiologistas por ser uma medicação usada para prevenir infarto, está se demonstrando com um importante papel na prevenção do diabetes.

 – O uso de Exenatida (nome comercial Byetta) pode ser tentado antes do paciente vir a necessitar de injeções de insulina?

Dr. Luciano Giacaglia: Atualmente, temos utilizado o Exenatida como complemento de uma medicação oral, mas existem protocolos já em uso associado à insulina, mostrando uma potencialização do efeito da insulina, e também como terapia isolada.
A Exenatida tem um papel importante porque ela induz à redução de peso por dois mecanismos: ela age no sistema nervoso central, diminuindo nosso apetite, e ela também age no estômago, fazendo com que o esvaziamento do estômago seja retardado, ajudando na redução do peso.
É uma medicação que age, tanto estimulando o pâncreas a produzir mais insulina quanto inibindo outro hormônio pancreático, chamado Glucagon, que sabemos ser antagônico à insulina e um dos responsáveis por fazer o açúcar subir em nossa circulação.
Portanto, ele tem um efeito duplo e na verdade a classe das incretinas apresenta esta vantagem de bloquear o glucagon, que nunca foi explorada anteriormente pela indústria farmacêutica.

Obs: Não use nenhum dos remédios citados sem orientação médica!

 – Quando e porque deve ser indicada a insulinoterapia para o paciente diabético tipo 2?

Dr. Luciano Giacaglia: Antigamente introduzíamos a insulina muito tardiamente: quando o indivíduo já apresentava complicações, quando já se haviam tentado todos os medicamentos que existiam e, mesmo assim, existia uma resistência não só por parte do paciente diabético quanto por parte do profissional de saúde.
Mas hoje a situação mudou.
A insulina, de vilã, passou a ser uma das principais medicações para tratar o diabetes porque ela realmente esta repondo o que falta no organismo, que é a própria insulina.
Hoje dispomos de insulinas com perfil de ação no nosso organismo bem próximas à fisiologia normal, ou seja, ao que o pâncreas normal produz; são insulinas que mimetizam a ação normal do nosso pâncreas.

Consideramos o uso de insulina toda vez que não se obtém um controle adequado do perfil glicêmico, ou da hemoglobina glicada, que é um dos parâmetros mais utilizados. Alguns autores até recomendam a introdução da insulina o mais precoce possível.
Por qual motivo? A insulina quando é utilizada precocemente, poupa as células do pâncreas – como se dessem um descanso para as células beta-pancreáticas – que duram mais.
Costumo dizer aos pacientes que “Às vezes começar com pouquinha insulina evita que a gente use mais insulina no futuro.

Portanto, não usar insulina precocemente pode fazer com que meu pâncreas degenere mais rápido e eu vou passar a usar muito mais insulina no futuro”. Então nós temos hoje insulinas de ação ultra-lenta, que podem ser utilizadas uma vez ao dia, sendo bastante cômodas, através de dispositivos em canetas.
Não observamos mais aquele estigma, aquele receio, e procuramos mostrar que a insulina realmente é o mais potente medicamento para reduzir a glicemia, de todas as classes disponíveis atualmente.

 – É comum misturar insulina com comprimidos no tratamento de diabetes tipo 2?

Dr. Luciano Giacaglia: Não só é comum, como praticamente está virando a regra. Vemos muitas colocações que dizem que indivíduos que usam insulina não podem usar comprimidos e vice-versa, mas na verdade podemos juntar os efeitos benéficos de diferentes classes.
Portanto, esta é a vantagem de trabalharmos com diversas classes de medicamentos, onde se pode atuar em diferentes níveis da doença.
Nós podemos associar, no caso, uma insulina com um medicamento que potencialize a ação desta insulina, como a metformina e as glitazonas, que são medicamentos que fazem a insulina trabalhar melhor e com isso podemos utilizar menos insulina.
Então, é perfeitamente normal e adequada a combinação dos dois tipos de medicamento.