Câncer de Mama – Causas, Diagnóstico e Tratamento

Profissionais de instituições renomadas irão orientar as mulheres sobre o estágio atual do diagnóstico e tratamento  dos tumores que as afetam diretamente: mama colo do útero e ovário. A boa notícia é que houve avanço, no Brasil, em termo de diagnóstico precoce, especialmente tratando-se do câncer de mama.
Por outro lado, a nota negativa é o diagnóstico tardio e a alta mortalidade da lesão cancerígena no colo do útero.
Conheça o que há de novo no tratamento para estes três tipos de câncer.

Rastrear e tratar cedo permanecem sendo medidas decisivas para combater um tumor com reais chances de vitória. De modo geral, vale a regra preventiva para todos os cânceres: dieta pobre em gordura, rica em frutas e verduras, bom condicionamento físico, vida regrada e sem excessos.
”Hoje avançamos muitos em como as células cancerígenas se originam e como elas funcionam.
Assim, novas formas de abordar a questão, como anticorpos específicos contra um determinado mecanismo celular, alteração na estrutura genética da célula de câncer e tratamentos personalizados, estão cada vez mais próximas”, afirma o ginecologista Alexandro Pupo Nogueira, do Núcleo avançado de mastologia do Hospital Sírio-Libanês.

Formas de prevenir

Sua incidência vem aumentando ao longo dos anos, principalmente nos países mais desenvolvidos, em decorrência dos hábitos de vida e consumo. Considera-se que a alta ingestão de gorduras, o uso de hormônio e o adiamento da gravidez para idade mais avançada seriam fatores relacionados a esse aumento dos casos.
Rafael Guendelmann, oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein, esclarece que a prevenção desse tipo de câncer se divide em primária – o que inclui alimentação saudável, evitar tabagismo e obesidade, não utilizar reposição hormonal, amamentar filhos -, e secundária (mamografia anual iniciando aos 40 anos de idade)

Prevenção do Câncer de Mama

Evitar a obesidade, por meio de dieta equilibrada e prática regular de exercícios físicos, é uma recomendação básica para prevenir o câncer de mama, já que o excesso de peso aumenta o risco de desenvolver a doença.
A ingestão de álcool, mesmo em quantidade moderada, é contraindicada, pois é fator de risco para esse tipo de tumor, assim como a exposição a radiações ionizantes em idade inferior aos 35 anos.

Ainda não há certeza da associação do uso de pílulas anticoncepcionais com o aumento do risco para o câncer de mama. Podem estar mais predispostas a ter a doença mulheres que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas de estrogênio, que fizeram uso da medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez.
A prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente possível devido à variação dos fatores de risco e as características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia.

Diagnóstico

Para Pupo Nogueira, a recomendação é que todas as mulheres acima de 50 anos (ou menos, a depender de alguns dados de risco) façam mamografia e ultrassom de mamas para que a identificação da lesão causada pelo câncer ocorra antes de ela se tornar palpável. Quanto menor essa lesão, maior a probabilidade de cura.
E o advento da mamografia propiciou, conforme a mastologista Fabiana Baroni, a oportunidade de ver a mama por dentro e identificar tumores ainda iniciais.
Hoje, a somatória de ultrassonografia, da ressonância e das biópsias realizadas por meio desses exames tem sido fundamental no diagnóstico de câncer de mama.

O ultrassom foi incorporado para auxiliar na visualização de alterações suspeitas em mulheres com mamas densas (geralmente mais jovens) como observa o oncologista Rafael Guendelmann.
“Mais recentemente, a ressonância vem sendo incorporada como ferramenta diagnóstica para investigar pacientes jovens com alto risco por história familiar de câncer e para planejamento pré-operatório de mulheres nas quais é necessário averiguar a presença de alguma outra lesão suspeita.

 A atenção é essencial no diagnóstico

Pessoas que têm predisposição ao câncer devem tomar cuidados ainda maiores. Entre os fatores de risco, estão o histórico familiar, a idade, a menarca precoce, a menopausa tardia, a primeira gravidez depois dos 30 anos e também o fato de não ter filhos.
A ingestão de bebidas alcoólicas, mesmo em quantidade moderada, também pode aumentar as chances do câncer, assim como a exposição a radiações ionizantes antes dos 35 anos.

O autoexame das mamas deve ser feito a partir da primeira menstruação, como parte da educação de saúde que incentiva que a mulher conheça o próprio corpo, mas ele não substitui os outros exames realizados por profissionais.
Por exemplo, a mamografia, que é feita em um aparelho de raio X, comprime as mamas e pode detectar lesões do câncer ainda em fases iniciais.
Porém, existem estudos sobre a efetividade da mamografia como estratégia isolada de rastreamento e, por isso, em alguns casos indica-se o exame clínico como medida adicional de diagnosticar o câncer.
Esse exame consegue detectar um tumor de até um centímetro, se superficial.
A recomendação é que ele seja feito anualmente, a partir da primeira menstruação.

Existe também o ultrassom da mama, que geralmente é pedido quando o médico tem dúvidas dos resultados dos exames clínico e da mamografia. Ele é mais indicado para mulheres de até 35 anos, quando o tecido mamário é mais denso. No caso de mulheres com próteses nos seios, o ultrassom é ainda mais indicado já que o diagnóstico através da mamografia é mais difícil porque a mama não pode ser tão apertada.

O ultrassom serve para descobrir o tamanho do nódulo no seio – se tiver de 5 a 7 mm, é feita uma biópsia; se tiver menos de 5 mm, é feita uma mamotomia, uma cirurgia minimamente invasiva que retira microcalcificações que podem virar câncer.
Após essa operação, a paciente pode ser logo liberada e o orifício pelo qual é introduzido a agulha de coleta torna-se imperceptível em poucas semanas.

Auto exame da mama

O Instituto Nacional de Câncer (Inca) não estimula o autoexame das mamas como método isolado de detecção precoce do câncer de mama. A recomendação é que o exame das mamas pela própria mulher faça parte das ações de educação para a saúde que contemplem o conhecimento do próprio corpo.

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Evidências científicas sugerem que o autoexame não é eficiente para a detecção precoce e não contribui para a redução da mortalidade por câncer de mama.
Além disso, traz consequências negativas, como aumento do número de biópsias de lesões benignas, falsa sensação de segurança nos exames falsamente negativos e impacto psicológico negativo nos exames falsamente positivos.

Portanto, o auto exame da mama deve ser feito pela própria mulher periodicamente e não substitui o exame físico feito por profissional de saúde (médico ou enfermeiro) qualificado para essa atividade.

As formas mais eficazes para a detecção precoce do câncer de mama são o exame clínico e a mamografia.

Exame Clínico das Mamas (ECM): Quando realizado por um médico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor de até um centímetro, se superficial. Deve ser feito uma vez por ano pelas mulheres a partir de 40 anos.

Mamografia: A mamografia (radiografia da mama) permite a detecção precoce do câncer, ao mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (medindo milímetros). Deve ser feita a cada dois anos por mulheres entre 50 e 69 anos, ou segundo recomendação médica. O exame é realizado em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamógrafo.
Nele, a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto, maior capacidade de diagnóstico.
O desconforto provocado é suportável.

Detecção precoce

Embora a hereditariedade seja responsável por apenas 10% do total de casos, mulheres com história familiar de câncer de mama, especialmente se uma ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmãs) foram acometidas antes dos 50 anos, apresentam maior risco de desenvolver a doença.

Esse grupo deve ser acompanhado por médico a partir dos 35 anos. É o profissional de saúde quem vai decidir quais exames a paciente deverá fazer. Primeira menstruação precoce, menopausa tardia (após os 50 anos), primeira gravidez depois dos 30 anos e não ter tido filhos também constituem fatores de risco para o câncer de mama.
Mulheres que se encaixem nesses perfis também devem buscar orientação médica.

Sintomas

Podem surgir alterações na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações, inclusive no mamilo, ou aspecto semelhante a casca de laranja. Secreção no mamilo também é um sinal de alerta. O sintoma palpável do câncer é o nódulo (caroço) no seio, acompanhado ou não de dor mamária. Podem também surgir nódulos palpáveis na axila.

O tratamento atual

A realização periódica de mamografia nas mulheres dentro da faixa de risco permitiu que muitos casos fossem detectados antes de haver um nódulo palpável e, desde então, mudaram os conceitos cirúrgicos e quimioterápicos.
Com a detecção de tumores cada vez menores, as antigas cirurgias mutiladoras foram gradativamente se tornando menos frequentes, como historia o ginecologista Alexandro Pupo Nogueira.
Novos conceitos como o do linfonodo sentinela, da avaliação intraoperatória de margens, marcação da lesão por material radiomarcado, biópsias percutâneas para diagnóstico e outros foram agregados ao arsenal terapêutico.

“Essa evolução permite que hoje façamos cirurgias conservadoras, com preservação da mama e do bem-estar das pacientes”, constata o médico. Entre as evoluções inclui-se o tamoxifeno, um remédio anti-hormonal que iniciou uma nova era no tratamento e prevenção desse tipo de câncer.
Foi o precursor de medicações que agem sobre os receptores hormonais dos tumores de mama, reduzindo significativamente seu crescimento e o surgimento de novas lesões.

As modalidades cirúrgicas incluem a retirada total (mastectomia) ou parcial (quadrantectomia) da mama. Dependendo da extensão da doença, pode ser necessário radioterapia, quimioterapia, com hormônios ou uma combinação dessas modalidades.
Segundo Rafael Guendelmann, a taxa de cura é superior a 90% em tumores iniciais (estágio 1) e relativamente rara (maior que 5%) em caso de metástase.
Quando ela acontece o tratamento é paliativo.

Inovações a caminho

Para Guendelmann, a descoberta de maior impacto na última década foi a proteína HER2 e o desenvolvimento de drogas para atingi-la.
As terapias-alvo (como hormonioterapia e trastuzumabe) somam-se hoje às diversas combinações quimioterápicas menos tóxicas, além de medicações que controlam com bastante eficácia os efeitos colaterais da quimioterapia como os antieméticos, que evitam o desconforto dos vômitos, comuns até algum tempo atrás.

Na opinião de Fabiana Baroni, a maior inovação consiste nos aparatos de exames de imagem para diagnósticos precoce (mamografia digital, ressonância das mamas, PET-CT). Ela também lista as várias opções de tratamento (radioterapia intraoperatória e imunoterapia) e os testes genéticos.
“Hoje, por meio dos genes, é possível diagnosticar mulheres que poderiam desenvolver o câncer e até mesmo oferecer e até mesmo oferecer a elas a cirurgia profilática (retirada da glândula mamária) e colocação de próteses no lugar”, exemplifica a médica.

Conhecendo um pouco dos nomes

PET-CT: No início da década de 80, a tomografia por emissão de pósitrons (PET), utilizando a fluordesoxiglicose marcada com flúor-18 (18F-FDG), foi introduzida como método de imagem da atividade metabólica do corpo humano. Desde então, vários artigos científicos comprovaram a eficácia do método na prática clínica oncológica.
Em 2001, ocorreu a  incorporação da  tomografia ao PET, formando os equipamentos híbridos PET/CT.
Estes equipamentos permitem a aquisição simultânea de imagens de CT e PET, tornando o método ainda mais completo, possibilitando a exata localização da doença através da informação anatômica fornecida pela tomografia.

O PET-CT foi introduzido no Brasil em 2003. O primeiro hospital a adquirir este aparelho foi o Hospital Sírio Libanês em São Paulo e desde então temos observado a aquisição de um número cada vez maior de aparelhos pelos serviços privados e públicos.
A constatação de seus excelentes resultados em termos de acurácia e efetividade clínicas permitiu a rápida disseminação do método, culminando com a obrigatoriedade dos convênios determinada pela ANS (agência nacional de saúde) da cobertura do exame para pacientes portadores de CA de pulmão, linfoma e CA de intestino.

As células malignas, em sua grande maioria, apresentam alto consumo de glicose quando comparadas aos tecidos normais. Esta diferença no consumo de glicose permite a detecção da doença pelo PET.
Desde a introdução do PET, houve uma mudança no paradigma de avaliação dos tumores, historicamente avaliados através dos métodos de imagem morfológicos como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, para uma análise associada baseada no metabolismo.

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O PET-CT é um exame simples, seguro e indolor. Não causa nenhum efeito colateral, podendo ser utilizado inclusive em pacientes diabéticos desde que a glicemia seja inferior a 200mg/dl. Por ser um equipamento aberto, diferente da ressonância magnética, não transmite a sensação de claustrofobia.
A principal vantagem do PET-CT em relação aos outros exames de imagens convencionais como a tomografia computadorizada, a ultrassonografia e a ressonância magnética é a capacidade de medir o metabolismo das lesões, mostrando as alterações funcionais antes mesmo que a anatomia seja afetada, permitindo assim o diagnóstico precoce das doenças neoplásicas, muitas vezes alterando o tratamento dos pacientes ao evitar terapias que não seriam efetivas.

As principais indicações do PET-CT são: diferenciar tumores benignos de malignos, avaliar a exata extensão da doença, isto é, se o problema está localizado em um órgão ou se há metástase, avaliar resposta a quimioterapia, avaliação de recidiva e de prognóstico da doença.

Proteína HER2: O gene HER2 favorece a divisão e proliferação celular. Em até 25% dos cânceres de mama o gene HER2 sofreu amplificação, o que faz que ele seja capaz de estimular maior divisão e a proliferação celulares.
Em conseqüência, os tumores HER2+ demonstraram crescimento mais acelerado, maior capacidade de metástases e menor relação entre os fatores prognósticos tradicionais e o tempo de sobrevida.

O gene HER2, também conhecido como HER2/neu ou ERBB2, está no braço longo do cromossomo 17 (17q11.2-q12). Seu produto de expressão é uma proteína de membrana celular com atividade de tirosina-quinase. A ativação dessa proteína de membrana é o mecanismo pelo qual a divisão e a proliferação são estimuladas.
Na célula normal, existe uma cópia do gene por cromossomo.
Na célula neoplásica ocorre a amplificação, ou a existência de mais de uma cópia do gene por cromossomo.
No câncer de mama, a amplificação é de duas a vinte vezes, e a atividade aumentada produz uma quantidade até cem vezes maior da proteína transmembrana que estimula a duplicação.

Hormonioterapia: A hormonioterapia é indicada quando se faz a dosagem dos receptores hormonais e se observa que o tumor é hormônio-dependente, isto é, pode responder a este tratamento. A droga mais usada, neste caso, é a tamoxifeno, um antiestrogênio que impede o estrogênio de agir sobre a célula maligna.
Age como um anteparo, como se fosse um escudo, e reduz, assim, o tamanho do tumor.
Os seus riscos se apresentam nas pacientes mais predispostas aos fenômenos circulatórios ( eventuais tromboses).
Também acentua os sintomas da menopausa (calores e fogachos) e pode agir sobre o útero, com risco de câncer do endométrio, em particular se o uso é prolongado.

A exemplo da quimioterapia, a hormonioterapia pode ser empregada na forma adjuvante, pré-operatória ou na doença metastática. Geralmente é bem tolerada e, nos casos hormônio responsivos (rica em receptores hormonais), são as drogas de escolha. Não deve ser aplicada simultaneamente à quimioterapia.
O tratamento hormonal geralmente é feito a longo prazo e a recomendação adjuvante é de cinco anos.

Radioterapia intraoperatória: A radioterapia intra-operatória é realizada durante o procedimento cirúrgico do paciente. Como a radiação atinge diretamente o leito cirúrgico, sem atravessar outros tecidos, o procedimento pode entregar alta dose de radiação e poupar os tecidos adjacentes.

É indicado principalmente para tratamento de mama e lesões abdominais e tem como grande vantagem o fato de ser realizada em uma única aplicação.

Para realização deste procedimento é necessário que o acelerador linear possua feixe com várias energias de elétrons, que a sala da radioterapia seja equipada como um centro cirúrgico e possua sistema de visualização capaz de monitorar o paciente e acompanhar os monitores de anestesia onde quer que estejam dentro da sala de tratamento.
Imunoterapia: É o tratamento do câncer que promove a estimulação do sistema imunológico, por meio do uso de substâncias modificadoras da resposta biológica. As reações imunológicas podem ser resultado da interação antígeno-anticorpo ou dos mecanismos envolvidos na imunidade mediada por células.

Trastuzumabe: É um medicamento à base de anticorpos monoclonais (nome comercial: Herceptin) que age diretamente sobre a célula cancerígena sendo muito eficaz contra alguns tipos de câncer.
É indicado para alguns tipos de câncer de mama, como no caso de câncer de mama inicial ou com metástase que apresenta tumores com HER2. O preço do medicamento é caro, cerca de R$ 7.000,00 cada frasco, mas já está disponível no SUS. A inclusão foi publicada em julho de 2012 no Diário Oficial da União.

O Trastuzumabe é considerado uma das drogas mais avançadas na terapia contra o câncer de mama porque é um anticorpo monoclonal que promove uma “terapia-alvo”, já que ele tem a capacidade de atingir exclusivamente as células doentes, preservando as sadias. O medicamento é fabricado pela Roche.
”Esse é um grande avanço para as mulheres que dependem do SUS. É uma medicação essencial para as pacientes que são positivo para o HER-2 porque ela consegue controlar o avanço da doença e evitar metástases”, diz o mastologista Waldemir Rezende.

A droga é administrada na veia e é de uso exclusivamente hospitalar. Por ser um medicamento de alto custo, ela estava restrita a mulheres que conseguiam o direito de recebê-la do governo por meio de ações judiciais.

Linfonodo sentinela: O exame do linfonodo sentinela é capaz de informar com alto grau de certeza o estado dos outros linfonodos da região linfática estudada (axilar, inguinal etc. Conceitualmente é o 1º linfonodo (também conhecido por gânglio linfático) a receber células provenientes do tumor primário através da circulação dos vasos linfáticos.

Os efeitos do artigo da atriz norte-americana Angelina Jolie no qual ela revelou ter retirado os seios para evitar um câncer continuam se propagando entre as mulheres. Nas duas semanas que se sucederam ao anúncio, em maio 2013, consultórios médicos de Belo Horizonte registraram um aumento significativo na busca por informações.
Médicos relatam que as chamadas telefônicas não paravam e tinham assunto unânime: pacientes e familiares preocupados em saber se deveriam proceder como a celebridade de Hollywood.

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 Caso da atriz, que retirou os seios para impedir surgimento de tumor, continua a repercutir e leva mulheres a buscar informações sobre o procedimento. Quem já tinha consulta marcada nesse período também não desperdiçou a oportunidade de fazer a pergunta pessoalmente e esclarecer as circunstâncias da cirurgia.

Em razão dessa preocupação generalizada, oncologistas e mastologistas reiteram que a mastectomia preventiva é indicada em casos raros e a cirurgia só deve ser feita depois de um longo e cuidadoso acompanhamento. O oncologista e diretor clínico da Oncomed, Leandro Alves Gomes Ramos, diz que o efeito no hospital onde atua foi automático. Mulheres em tratamento e parentes sem a doença queriam saber se precisavam retirar as mamas ou os ovários. “Isso mexeu muito com todo mundo.
No dia em que a notícia saiu, recebi pelo menos 10 ligações de pacientes perguntando se haveria impacto no que estava programado para elas. Depois, de 10 a 15 chamadas diárias de parentes”, conta. Para todas ele dá a mesma resposta: “Explico que esses casos envolvem uma mutação genética, ocorrendo raramente em pessoas que têm na família várias mulheres com câncer.
Se não há mutação, não há necessidade da mastectomia ou da ooforectomia (retirada dos ovários) preventiva”.

A mutação à qual Leandro Ramos se refere é a dos genes BRCA-1 e 2. Eles são responsáveis pela autorreparação do DNA das células, quando sofrem agressões por toxina ou má alimentação. Quando ocorre alguma transformação, o DNA perde a capacidade de se reparar e se predispõe ao tumor.
O exame que detecta o problema é pedido mediante a suspeita de síndrome genética – outro fator para a intervenção preventiva.
A síndrome ocorre quando na família há muitos casos de câncer de mama (feminino ou masculino), ovário, próstata e pâncreas e, principalmente, se eles acometem pacientes com menos de 50 anos de idade.
Outro fator que leva à cirurgia para a retirada dos seios ou dos ovários é a chamada bilateralidade, quando a paciente tem a doença nas duas mamas ou nos dois ovários.
Diante desse quadro, os médicos afirmam que a mulher tem 80% de risco de ter, em algum momento da vida, câncer de mama e 50% o tumor no ovário.

De acordo com o Ministério da Saúde, o câncer de mama é o tipo de tumor mais frequente entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos. Mas os cânceres de mama hereditários (quando uma ou mais parentes de primeiro grau, como mães e irmãs têm a enfermidade) acometem apenas 10% desse total – cerca de 5 mil pacientes por ano no Brasil.

Angelina Jolie, portadora da mutação, anunciou ainda que fará a retirada dos ovários. O diretor da Oncomed ressalta que, ao contrário da mama, não se consegue fazer cedo o diagnóstico desse tipo de tumor, com 80% dos casos detectados em estágio avançado da doença. “Os ovários ficam dentro da cavidade abdominal e têm muito espaço para crescer até aparecerem os primeiros sintomas, que são muito inespecíficos”, afirma.
Sobre a atriz, ele opina: “Diante da mutação, pelo risco grande, é polêmico, mas tem que se concordar que ela tomou a atitude correta.
E a opção de fazer as duas cirurgias, do ponto de vista técnico, tem fundamento”.

O presidente da Regional Minas Gerais da Sociedade Brasileira de Mastologia, João Henrique Penna Reis, também notou uma curiosidade extra no consultório. ” A principal mensagem é que a indicação do teste é para um número pequeno de pessoas”, ressalta.
Se detectadas características que sugiram a presença da mutação numa determinada família, começa-se um processo que envolve consulta, aconselhamento genético e psicológico.
“A pessoa tem que estar preparada para o que fazer com o resultado do exame.
E, sendo positivo, conversamos sobre a cirurgia”, explica.
O exame consiste no sequenciamento genético de um membro da família que teve a doença e da análise do gen do paciente suspeito.
O procedimento não é coberto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e custa em média R$ 8.

Decisão difícil

A relações-públicas Rúbia Quintão Fernandes Moura, de 49 anos, descobriu um câncer na mama esquerda em novembro e, um mês depois, retirou o seio. Ela conta que nunca tinha ido a um mastologista, mas, havia 10 anos, fazia mamografias e ultrassonografias anuais, por indicação da ginecologista.
Sua vida começou a mudar quando percebeu na auréola um caroço do tamanho de um grão de arroz.
Ela procurou o especialista e, diante da opção de uma retirada parcial do seio, com chance de ter a doença de volta, e da mastectomia radical, que inviabiliza o câncer naquela área afetada, ela optou por eliminar as chances de reviver, na mama esquerda, o pesadelo.

Quando soube do que ocorreu à atriz norte-americana, Rúbia, que ainda faz quimioterapia e se prepara para a radioterapia, pensou que se tivesse tido o poder de escolha de retirar as duas mamas, teria feito o mesmo. “Depois da reportagem, despertei a vontade de fazer igual.
Não foi um bicho de sete cabeças e a única coisa que eu queria era ficar curada”, diz.
Mas ela tem plena consciência das circunstâncias.
“É claro que os médicos não vão sair fazendo isso. Que bom que ela (Angelina) conseguiu se prevenir da doença.
É uma mulher que tem condições, pois o exame é caro, mas não é o caso de todas seguirem o exemplo”, afirma.
“A palavra final é do médico. A situação da atriz criou uma polêmica mundial, com muitas discussões, que servem para alertar quem tem histórico familiar a procurar um especialista.Essa é a parte sensata, e, se tiver dúvida, procure um segundo”.

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