Câncer de pênis: descoberta mutação genética ligada ao tumor

Pouco comentado no Brasil, câncer de pênis pode levar à amputação e atinge cerca de 2% da população masculina do país atualmente. Segundo informações da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) pelo menos mil pênis são amputados todos os anos em decorrência da doença.
 Associada a maus hábitos de higiene, a doença é bastante invasiva e alcança índices alarmantes nas regiões Norte e Nordeste do Brasil, onde o índice chega perto de 10%.
De acordo com o urologista Alexandre Crippa, do Hospital das Clínicas da FMUSP (Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo), em alguns países em desenvolvimento a incidência é ainda maior, afetando principalmente homens a partir dos 30 anos.

O Hospital das Clínicas recebe cerca de 80 pacientes com câncer de pênis por ano, de diversos Estados. Desse total, em 80% dos casos há necessidade de amputação do membro. O número preocupa pela gravidade e complexidade em que os casos chegam ao hospital, todos com urgência cirúrgica.
 Os sintomas são facilmente identificados por parecer com uma úlcera e formar feridas no pênis.
“A maioria dos pacientes não acredita que isso possa ser um câncer e demora a procurar ajuda médica, prejudicando o tratamento e a cura”, explica o urologista.
 Crippa ainda destaca que muitos homens optam pela automedicação.
“O paciente pede ajuda a farmacêuticos e muitas vezes tratam com antibióticos e pomadas, por confundir os sintomas com os de doenças sexualmente transmissíveis.
Apenas quando a medicação não faz efeito e os sintomas se agravam é que a pessoa procura ajuda médica”, conta.
 O especialista alerta que a fimose pode ser um fator de risco para a consolidação da doença, pois dificulta a higienização do pênis.
“O rapaz que tem fimose sente dificuldades na limpeza e isso faz com que ele sofra agressões químicas.
Ao longo do tempo, surgem microtraumas que podem desencadear o câncer.

Tratamento

O tratamento é feito por meio de cirurgia, pois o câncer avança de maneira rápida e causa traumas que somente a intervenção cirúrgica pode reparar a tempo. Crippa acrescenta que a doença apresenta-se em estágio avançado em muitos casos, o que torna necessária a amputação total do órgão sexual.
 Se tratado a tempo, o paciente sofre danos menores, que não o impedirão de ter uma vida sexual ativa.
 Devido ao caráter de mutilação, o diagnóstico precoce é fundamental, pois evita grande parte do sofrimento e sequelas.
 A prevenção é simples, “é necessária uma limpeza diária com água e sabão e com maior cuidado na região da glande”, completa o urologista.
 Segundo pesquisadores, a alteração torna a doença ainda mais agressiva ao organismo.

Descoberta Mutação genética

Pesquisadores identificaram uma mutação genética relacionada a um dos tipos de câncer de pênis mais agressivos. O trabalho realizado por médicos do Hospital do Câncer A. Camargo, em São Paulo, mostrou que as alterações têm um efeito mais invasivo ao organismo, causando maior mortalidade de pacientes.
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca), em 2009 foram detectados 4.
637 novos casos da doença – uma média de quase 13 por dia.
No ano seguinte, 363 pacientes morreram da doença no país.
Não bastasse os preocupantes dados, como o diagnóstico é normalmente realizado tardiamente, o tratamento eficaz é a amputação total ou parcial do órgão.
A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) estima que pelo menos mil pênis são amputados todos os anos em decorrência da doença.

De acordo com Isabela Werneck, patologista do hospital e participante do estudo, existem vários tipos de tumores que podem acometer o pênis. O mais comum é o carcinoma espinocelular, que tem muitas variantes, o que confere prognósticos distintos, ou seja, indicações diferentes de tratamento. Ela explica que o gene p53 é um supressor de tumor.
Em condições normais, ele é capaz de detectar alterações gênicas que levam a célula à morte, impedindo a proliferação da estrutura defeituosa.

“Quando há alterações nesse gene e/ou em sua proteína, os defeitos gênicos ocorrem e passam despercebidos com mais facilidade, contribuindo para o aparecimento de diversos tipos de câncer, entre eles o carcinoma de pênis”, descreve.
No estudo, foi avaliada a expressão da proteína p53, assim como a mutação e as alterações numéricas do gene por meio de técnicas de sequenciamento e de hibridização in situ – técnica utilizada para identificar sequências específicas de nucleotídeos em células ou em cortes histológicos.
“Observamos que pacientes com o tumor que tem um aumento da expressão dessa proteína evoluem pior, têm maior risco de óbito, uma vez que esses tumores se tornam mais agressivos”, destaca.

Problema cultural

Segundo especialistas, a higienização do pênis é a única prevenção contra o câncer no órgão. Embora a glande possa estar sensível, é preciso puxar a pele para trás, de maneira que permita a retirada de todo o esmegma – secreção de coloração branca produzida pelo aparelho reprodutivo.
De acordo com Flávio Guimarães, urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, acredita-se que seja justamente essa substância a responsável pelo surgimento da doença.
Ela é resultante de um processo inflamatório crônico no saco prepucial (a pele que reveste o pênis), causando uma degeneração maligna.
O agente cancerígeno em si ainda não foi identificado.

De acordo com Werneck, o HPV também é um fator relacionado ao câncer de pênis. Mas não há provas diretas de que ele seja um causador do tumor no órgão, mesmo sua presença sendo identificada em 30% a 70% dos casos diagnosticados.
“Alguns trabalhos apontam que a presença do vírus associada à falta de higiene e ao tabagismo possa aumentar o risco de desenvolvimento do câncer”, salienta.

Guimarães conta que o câncer de pênis é raro em países desenvolvidos e mais comum nos subdesenvolvidos e em desenvolvimento. “Para se ter uma ideia, enquanto no Brasil essa doença represente cerca de 2% dos tipos de câncer, nos Estados Unidos é pouco menos de 0,4%”, compara.
Segundo o especialista, os estados brasileiros com maior incidência são o Maranhão, a Bahia e o Pará.
Contudo, Antônio de Pádua, coordenador de urologia do Hospital Tarquínio Lopes Filho, no Maranhão, pondera que há “um problema de notificação de casos”.
“Ainda assim, estamos fazendo um trabalho de conscientização, pois sabemos que essa é uma doença de cunho social.
Um problema cultural, do homem rural, cuja incidência de fimose é maior”, pondera.

Guimarães confirma que a notificação é um problema nacional. Ele conta que, no Distrito Federal, 60% dos pacientes atendidos são de outras unidades da Federação. O mesmo acontece em São Paulo. “O que se deve saber, no entanto, é que quanto mais precárias forem as condições de higiene, maiores serão as chances de desenvolver a doença”, ressalta.

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Circuncisão

A fimose – estreitamento do prepúcio – não tratada é uma das causas mais frequentes do câncer de pênis. Eduardo Pimentel, chefe do Departamento de Urologia do Hospital Santa Lúcia, explica que a circuncisão é um procedimento simples e evita o problema. “Não tem o que temer. Em alguns casos, é realizada com anestesia local.
O pós-operatório é um pouco chato, mas não é nada muito sofrido.
É importante saber que esse tratamento é a prevenção para um problema maior”, alerta.

Nas tradições em que é costume fazer a circuncisão ainda na primeira infância, como a judaica e a muçulmana, os casos da doença são raros. ” A fimose muitas vezes atrapalha a limpeza. Por isso, é tão importante tratá-la, mas muitos homens ficam com medo”, especula Guimarães.
A higiene, embora seja um dos primeiros ensinamentos da infância, é um problema muitas vezes cultural, destaca o urologista.
“Dependendo da região, fica ainda pior.
Imagine nesses locais castigados pela seca convencer um homem de que aquela pouca água usada para beber e cozinhar deve ser usada para lavar o pênis”, exemplifica.

Há também a questão intelectual. Sentimentos como vergonha, culpa e preconceito podem atrapalhar o indivíduo a fazer o autoexame ou até mesmo se tocar para fazer uma higiene eficaz. Guimarães ressalta a importância de perceber as anormalidades o quanto antes, o que amplia a possibilidade de tratamentos.

Na fase inicial do câncer, é possível fazer uma ressecção, excluindo a lesão. Dependendo do estágio da doença, o tratamento pode ser realizado com cirurgia, quimioterapia e radioterapia. “É triste, mas em 80% dos casos os pacientes chegam ao hospital com a fase avançada da doença.
Nesses casos, o tratamento é a amputação parcial ou total”, explica Guimarães.
Segundo o urologista, nos casos de amputação, já existem boas técnicas de reconstrução, embora elas sejam estéticas e não funcionais.
“É um problema que causa danos físicos e psicológicos.
Acomete principalmente pacientes com mais de 50 anos, embora já tenha visto casos de garotos com 20 anos”, conta.

Isabela Werneck explica que a quimioterapia só faz parte do tratamento do câncer do pênis em três casos: com intenção neoadjuvante (previamente à cirurgia), adjuvante (após a cirurgia, para evitar a volta do tumor) ou quando há metástase (como tratamento paliativo).

Desvendado efeito protetor da circuncisão

A circuncisão masculina reduz de 50% a 60% o risco de infecção por HIV em homens e diminui a incidência e a prevalência do vírus herpes simplex 2 (HSV-2) e do papilomavírus humano (HPV).
Estudos mostram o impacto do procedimento também nas infecções bacterianas transmitidas sexualmente mais comuns, como a clamidíase, a gonorreia, a sífilis e a infecção pelo protozoário causador da tricomoníase.
O benefício é estendido às mulheres com parceiros circuncidados – elas apresentam menor risco de contrair essas DSTs.
Apesar de comprovado cientificamente, o processo que leva a essa proteção nunca foi compreendido pela comunidade médica.
Cientistas de um grupo formado por diversas instituições americanas de pesquisa acreditam que a resposta para esse enigma pode estar em alterações no conjunto de micro-organismos que habitam o pênis após a cirurgia de circuncisão.

As descobertas foram descritas na edição de abril/2013 da revista científica da Sociedade Americana de Microbiologia. A equipe liderada por Lance Price, do Instituto de Pesquisa Genômica Translacional e da Universidade George Washington, contou com mais de 156 voluntários em Uganda, na Região Central africana, inicialmente não circuncidados.
A ideia era estudar os efeitos da circuncisão masculina sobre os tipos de bactérias que vivem no prepúcio antes e depois da cirurgia, também conhecida como postectomia clássica.
Primeiramente, foram recolhidas amostras da microbiota do sulco coronal peniano, região logo abaixo da glande, de todos os participantes.
Em seguida, 79 homens foram circuncidados e 77 voluntários selecionados para o grupo de controle – não submetido ao procedimento.

Um ano depois, os voluntários foram novamente recrutados para uma segunda coleta da microbiota, que teve o resultado comparado com o do material inicial.
Enquanto todos estavam na mesma condição, isso é, antes da cirurgia, a microbiota dos dois grupos de homens tinha índices bastante parecidos tanto em diversidade quanto em quantidade de micro-organismos.
Após a cirurgia, a carga bacteriana de todos os homens sofreu um declínio, sendo que nos circuncidados essa queda foi muito mais expressiva.
Os pesquisadores observaram também que, entre os tipos de bactérias presentes na região, os homens circuncidados tiveram uma grande diminuição dos micro-organismos anaeróbicos e um aumento dos aeróbicos (veja infográfico).
 “A mudança nas comunidades é muito caracterizada pela perda de anaeróbicos.
É dramático.
Do ponto de vista ecológico, é como rolar uma pedra e ver o todo o ecossistema mudar.
Você remove o prepúcio e aumenta a quantidade de oxigênio, diminuindo a umidade.
Estamos mudando o ecossistema”, analisa Price.
O líder do estudo considera que, para a saúde pública, os resultados são realmente interessantes, já que alguns dos micro-organismos decrescentes são aqueles que podem causar inflamações.
“Estamos acostumados a pensar em como interromper o microbioma intestinal pode tornar alguém mais suscetível a uma infecção.
Agora, acho que talvez esse distúrbio (no microbioma do pênis) possa ser uma coisa boa.
Poderia ter um efeito positivo”, complementa.

Fim da cirurgia

Os próximos planos da equipe, segundo Price, é entender se as bactérias presentes no pênis afetam a transmissão do HIV. Isso será feito por meio do estudo de possíveis ligações entre as mudanças no microbioma e as respostas de citocinas – mecanismos que podem ativar o processo de sinalização do sistema imunológico.
O pesquisador acredita que compreender as mudanças no microbioma seguinte à cirurgia poderia, eventualmente, levar a intervenções que tornem o procedimento cirúrgico desnecessário.
“O trabalho que estamos fazendo, por potencialmente revelar os mecanismos biológicos subjacentes, pode revelar alternativas à circuncisão que teriam o mesmo impacto biológico.
Em outras palavras, se achar que um grupo de anaeróbicos é responsável por aumentar o risco de HIV, podemos encontrar formas alternativas para derrubá-los”.
Dessa forma, segundo Price, seria possível prevenir a infecção pelo HIV em todos os homens sexualmente ativos.

Para o professor de urologia da Universidade Estadual de Feira de Santana José de Bessa Júnior, os resultados desse estudo, de alguma maneira, confirmam pesquisas mais robustas realizadas na África subsaariana que demonstram a redução da contaminação pelo HIV por meio da circuncisão.
Mas ele não acredita que o trabalho tenha um impacto importante na prática clínica de imediato, já que seu nível de evidência científica é menor do que o de estudos anteriores.
“Difícil prever o impacto futuro desses achados.
Entendo que será menor do que os estudos já publicados anteriormente que demonstraram os benefícios ‘clínicos’ da circuncisão na diminuição da transmissão do HIV e de outras doenças sexualmente transmissíveis tanto para os sujeitos operados quanto para as suas parceiras.

Bessa Júnior esclarece que dados precisos quanto à incidência da circuncisão no Brasil são desconhecidos, mas ele acredita que, no caso brasileiro, os benefícios populacionais do procedimento são mínimos, dada a baixa prevalência de circuncidados.
Segundo o especialista, dados iniciais, ainda não publicados, no estudo que ele conduz sobre a prevalência de postectomizados indicam que a prevalência é menor do que 3%, o que faz com que os benefícios do procedimento se limitem aos circuncidados.
“A cirurgia tem algum papel na ‘prevenção individual’ do câncer de pênis, mas um efeito mínimo na diminuição das DSTs e na incidência do câncer de pênis quando analisamos a população como um todo”, avalia Bessa.

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Só 10 minutos

A circuncisão é um procedimento cirúrgico em que o prepúcio, a pele que recobre a glande (cabeça do pênis), é removido. A cirurgia é rápida e simples, com duração de cerca de 10 minutos. Ela apresenta taxas de complicações cirúrgicas abaixo de 0,5%, sendo as mais comuns sangramentos, infecções e insatisfação estética.
Como qualquer outra cirurgia, é feita sob anestesia.

Palavra de especialista

“Acho o estudo importante, pois mostra alterações sofridas na flora peniana após a circuncisão. Mas só isso não é suficiente para justificar a diminuição de doenças sexualmente transmissíveis, o que não foi avaliado pelo estudo.
Os autores encontraram uma diminuição da microbiota, principalmente de bactérias anaeróbicas, nos homens circuncidados, sendo que as bactérias que mais responderam positivamente foram os estafilococos.
Acredito que os homens devem se preocupar mais com os aspectos de higiene peniana e com o uso de preservativo.
São poucos os estudos, até o momento, que justificam a realização rotineira de circuncisão apenas com o objetivo de prevenir doenças virais sexualmente transmissíveis.
Na minha opinião, a circuncisão deve ser indicada como prevenção de DSTs ou de câncer de pênis apenas em áreas de alta prevalência dessas doenças, como na África para HIV e no Norte e no Nordeste do Brasil para câncer de pênis.

José Murillo Bastos Netto, professor da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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