Gravidez ectópica: uma das principais causas de morte materna

Esse tipo de gestação é quando o feto se instala em outro local que não o útero, geralmente nas trompas. Pouco discutida e ainda um tanto quanto desconhecida entre mulheres, a gravidez ectópica – quando por algum motivo o feto se implanta fora da cavidade uterina – é responsável pela maior parte das mortes maternas nos Estados Unidos.
No Brasil, segundo as estatísticas, também é uma das causas mais importantes de óbitos, sem falar dos casos em que há aborto espontâneo antes mesmo do diagnóstico.

Não se sabe exatamente o que leva a esse tipo de gestação. Em tese, qualquer mulher está sujeita. Alguns sintomas associados a fatores de risco, no entanto, ligam o sinal de alerta dos especialistas. “Existem vários fatores de risco.
O principal é ter tido uma inflamação na trompa (anexite), que ficou mal curada e, consequentemente, defeituosa, dificultando a passagem do ovo.
Então, ele se implanta ali.
A mais comum hoje é a clamídia”, explica Roseane Mattar, presidente da Comissão de Gestação de Alto Risco da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
Além disso, contraceptivos hormonais com progesterona, como a pílula do dia seguinte, aumentam os riscos.
“Na maioria das vezes, ela inibe a gravidez.
Mas, quando falha, há risco de ser uma ectópica.

Feito o diagnóstico, o tratamento precisa ser rápido. Segundo especialistas, em grande parte das vezes, a gravidez involui sozinha.
Mas, sem o aborto espontâneo, interromper a gravidez, seja com intervenção cirúrgica, seja com tratamento medicamentoso, é questão de vida ou morte para a mãe – o risco de a gestação causar o rompimento das trompas e uma consequente hemorragia interna grave é grande.
“Mesmo que não haja o aborto espontâneo, é difícil essa gestação ir para frente, principalmente nas trompas.
Quando é uma gravidez abdominal, ela até pode vingar, mas, geralmente, o bebê não sobrevive porque ele acaba tendo muitas malformações, uma comum, inclusive, o impede de respirar.
Por isso se propõe o tratamento.
A gravidez ectópica é sempre de risco, uma coisa bem grave”, sublinha Roseane Mattar.

O que é uma gravidez ectópica?

Ectópica significa “no lugar errado”, portanto é uma gestação que se desenvolve fora do útero. Na maioria dos casos de gravidez ectópica (95 por cento), a implantação acontece em uma das tubas uterinas (ou trompas de Falópio), e por isso ela também é conhecida como gravidez tubária.
Conforme a gravidez se desenvolve, surgem dores e sangramento, e, se a situação não for identificada, a trompa pode se romper, provocando hemorragia interna.

Nesse caso, trata-se de uma emergência que pode ser fatal. Não há como o embrião sobreviver – é impossível transferi-lo para o útero. Ele tem de ser removido.

Quando ela pode acontecer?

A gravidez ectópica costuma ser observada entre a 4ª e a 10ª semana de gestação; os sintomas normalmente começam a aparecer cerca de duas semanas depois do atraso menstrual.

Por que ela acontece?

Depois de o óvulo ter sido fertilizado, o zigoto geralmente leva entre quatro e cinco dias para percorrer a trompa até o útero, onde se implanta e começa a se desenvolver. O motivo mais comum de uma gravidez ectópica é uma lesão na tuba uterina, que bloqueia ou estreita a passagem do óvulo fertilizado. Com isso, ele se implanta na parede da tuba.

O que causa?

– As causas incluem todos os fatores que retardam ou impedem a passagem do ovo para a cavidade uterina. Podem ser:

– Fatores mecânicos, como as causas inflamatórias e suas conseqüências, os tumores ou anormalidades do desenvolvimento das trompas e as cirurgias sobre as trompas

– Fatores funcionais, que agem diminuindo a motilidade das trompas. Incluem o fumo, o próprio processo de envelhecimento e drogas hormonais como as indutoras da ovulação e a progesterona usada em mini-pílulas, a pílula do dia seguinte e o DIU contendo progesterona.

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Como se desenvolve?

A grande maioria das gestações ectópicas ocorre nas trompas. Na maior parte das vezes se localiza nas porções distais, principalmente na ampola.
A gravidez ectópica geralmente sofre interrupção (ruptura) entre 6 e 12 semanas, dependendo do local onde está implantada, sendo tanto mais precoce quanto menor o calibre da luz tubária do segmento em que estiver implantada.

Quem corre risco?

A gravidez ectópica pode acontecer com qualquer mulher, mas certas circunstâncias fazem com que a probabilidade aumente. Entre elas estão:

  • Se você já teve doença inflamatória pélvica (causada com mais freqüência pela infecção sexualmente transmissível por clamídia), já que ela pode deixar lesões e cicatrizes nas tubas uterinas.
    Os médicos encontram sinais de doença inflamatória pélvica em cerca de metade das gestações ectópicas que necessitam de cirurgia.
  • Se você tem endometriose tubária.
    Você pode ser mais propensa porque ela aumenta o risco de cicatrizes e aderências nas trompas.
  • Se você já foi submetida a qualquer cirurgia abdominal, incluindo retirada do apêndice, cesariana ou operações nas trompas, como o religamento para a recuperação da fertilidade.
  • Se você tiver engravidado por fertilização in vitro (FIV) — você deve fazer um ultra-som logo no começo da gravidez para verificar onde o embrião se implantou.
  • Se você usa um DIU que libera progesterona ou se estava tomando a pílula de progesterona conhecida como minipílula ou pílula de amamentação.
    Estudos associaram os dois métodos a uma pequena elevação da ocorrência de gravidez ectópica.
  • Se você é fumante.
  • Se você já teve uma gravidez ectópica – seu risco passa de 1 por cento para 10 por cento.

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O risco de gestação ectópica aumenta conforme a idade.

Quais são os sintomas?

Pode ser difícil reconhecer uma gravidez ectópica, já que os primeiros sinais são parecidos com os que normalmente são associados à chegada da menstruação ou a uma ameaça de aborto, como cólicas e pequeno sangramento.

Vários sinais, no entanto, podem ajudar a identificar uma gravidez ectópica, entre eles:

  • Sangramento vaginal incomum. O sangue muitas vezes é diferente do da menstruação normal – pode ser mais intenso ou menos intenso, talvez mais escuro que o normal e mais aguado.
  • Dor forte e persistente em um dos lados do abdome é um sintoma comum.
    Se você sentir esse tipo de dor e existir a possibilidade de estar grávida, deve ir ao médico.
  • Se a gravidez ectópica não for diagnosticada logo, e a tuba uterina for dilatada pelo embrião até o ponto de se romper, você pode apresentar os seguintes sintomas:
  • Dor súbita e forte que vai se espalhando pelo abdome.
  • Transpiração, tontura ou sensação de desmaio, diarreia ou sangue nas fezes.
  • Desmaio ou choque em consequência de grave hemorragia interna.
  • Dor no ombro.
    Isso pode acontecer se uma hemorragia interna estiver irritando outros órgãos do corpo, como o diafragma.

O que fazer?

Se você sentir qualquer um desses sintomas, vá imediatamente ao médico ou ao hospital. Se a trompa tiver rompido, você será levada imediatamente para a sala de cirurgia, mas na maioria dos casos as gestações ectópicas são diagnosticadas cedo e á possível fazer exames para, se necessário, programar a cirurgia.

Você deve ser submetida a um ultra-som intravaginal para localizar a implantação, e a exames de sangue para detectar o nível do hormônio gonadotrofina coriônica (hCG). O resultado mostrará se você está grávida e se os níveis de hCG estão abaixo do normal, o que é sinal de gravidez ectópica.
Às vezes o ultra-som não é conclusivo, e você pode ter de fazer outro em alguns dias.

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A observação seriada do hCG, ou seja, dois exames de sangue com intervalo de 48 horas, é uma boa indicação: se o nível do hormônio não aumentar 66 por cento em 48 horas, a possibilidade de ser uma gestação ectópica é de 85 por cento.
Outra indicação é que, com nível de hCG acima de 3000 mui/ml, o saco gestacional normalmente é visível no útero pelo ultra-som.
Níveis acima de 1500 UI/L são considerados um indício de gravidez ectópica.
Contudo, um alto nível de ?-HCG não é o único sinal da condição e requer uma confirmação com um ultrassom pélvico e abdominal.

Se os médicos suspeitarem de gravidez ectópica mas ela não tiver sido confirmada pelo ultra-som, você pode ser submetida a um exame laparoscópico. Nele, uma pequena câmera é inserida em seu abdome através de um corte pequeno, a fim de verificar suas tubas uterinas.

Como se faz o diagnóstico?

A gravidez ectópica pode representar uma emergência cirúrgica, portanto seu diagnóstico precoce é essencial. Na gravidez ectópica não interrompida, a paciente pode não ter sintomas ou ter sintomas mínimos.
Alguns exames podem ser realizados para diferenciar a gestação ectópica de outras doenças, tais como ameaça de aborto, gestação normal, infecções das trompas, apendicite, cisto de ovário torcido.

Os exames comumente solicitados são testes para confirmar a gravidez, exames de sangue para determinar a perda sanguínea e a presença de infecção e a ecografia pélvica transvaginal.
Podem ser necessários outros exames como a punção do fundo de saco vaginal com agulha grossa para determinar a presença de sangue dentro da cavidade abdominal e a realização de uma laparoscopia diagnóstica.

O que se sente?

Os sinais e sintomas clássicos são:

  • História de atraso menstrual seguida por sangramento vaginal anormal
  • Dor pélvica ou abdominal de intensidade variável
  • Presença de massa palpável dolorosa em região de anexos (trompas e ovários).

Quando ocorre ruptura da gravidez ectópica, há uma hemorragia importante para dentro da cavidade abdominal, com a ocorrência de dor abdominal de intensidade variável, de tonturas, dor no pescoço, ombro e desmaio.

Qual é o tratamento?

Se a gestação ectópica for diagnosticada, o cirurgião pode usar a laparoscopia para remover a gravidez, mantendo a tuba intacta se ela puder ser recuperada. A laparoscopia é mais vantajosa em relação à cirurgia abdominal, porque é uma operação mais rápida, com perda menor de sangue, menos analgesia e tempo menor de internação.

Se a trompa tiver se rompido, os médicos costumam recomendar a cirurgia abdominal, porque ela é o meio mais ágil de conter a perda de sangue. Em alguns casos uma transfusão de sangue pode ser necessária.

O que determina se a tuba será totalmente retirada ou não é a extensão da lesão na trompa, a saúde de sua outra tuba e seu desejo de engravidar novamente.

Numa pequena porcentagem de mulheres, geralmente quando a trompa foi poupada (cerca de 4 por cento em cirurgias por laparoscopia e 8 por cento em cirurgias abertas), a gravidez continua a se desenvolver e é necessário um tratamento com a droga metotrexato, que interrompe a gravidez, ou uma nova cirurgia para removê-la.
Você pode fazer uma laparoscopia para litigar os vasos sanguíneos que estiverem sangrando e remover ou reparar a trompa prejudicada.
Observe que uma sutura na trompa pode causar outra gestação ectópica, então ela será removida ou a sutura será feita com uma técnica microcirúrgica.

O metotrexato também pode ser usado para tratar a gestação ectópica no lugar da cirurgia. O tratamento é mais eficaz quando a gravidez é bem recente, e os níveis de hormônio ainda estão baixos. Ele pode ser adotado quando não há sangramento e a trompa não se rompeu.
A gravidez termina e o material embrionário é reabsorvido pela mulher, que apresentará sangramento por algumas semanas.

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A administração oral de metotrexato seguida de leucovorina pode ajudar a tratar uma gravidez ectópica:

  • O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que ataca e destrói células de crescimento rápido. O medicamento é geralmente levado ao local da gravidez ectópica para impedir o crescimento do trofoblasto ou do zigoto.
  • A leucovorina, por outro lado, é uma medicação de ácido folínico usada quando níveis mais altos de metotrexato são administrados para controlar a presença de efeitos colaterais.
  • Depois desse tratamento com medicamentos, um ultrassom é realizado para avaliar as trompas de Falópio e verificar se elas ainda estão abertas.

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Em alguns casos, quando a gravidez ectópica é identificada logo, mas sua localização exata ainda não foi descoberta, os médicos podem adotar a estratégia de esperar para ver o que acontece sem tratamento.
Muitas gestações ectópicas evoluem para um aborto espontâneo, especialmente quando não há sinais de saco vitelino e os níveis do hormônio da gravidez são bem baixos.
Nesses casos, a simples observação da evolução evita a cirurgia enquanto não ficar claro que ela é absolutamente necessária.
Em cerca de 25 por cento dos casos a cirurgia acaba acontecendo.

Entenda que você receberá medicamentos para abortar a gravidez. A mifepristona é um abortivo comumente prescrito. Ele é eficaz ao causar a descamação do local de implantação nas trompas. Isso é vantajoso porque as trompas continuam intactas e sem cicatrizes cirúrgicas. Geralmente, a mifepristona é tomada oralmente em dose única.
Contudo, a dosagem muda dependendo do diagnóstico de seu obstetra.

Os efeitos colaterais incluem tontura, diarreia, fraqueza, náusea e vômitos. Se esses sintomas persistirem por mais de 24 horas após ingerir o medicamento, um médico deve ser consultado, pois você pode estar exibindo sinais de outras doenças sérias.

Minha fertilidade será afetada?

A resposta é sim, provavelmente. Se suas trompas não tiverem sido danificadas pela gravidez ectópica, suas chances de voltar a engravidar continuam iguais.
Se uma das tubas tiver se rompido ou tiver sofrido lesões extensas, sua chance de engravidar de novo diminui, especialmente se a outra trompa estiver comprometida pela doença inflamatória pélvica ou pela endometriose.

Cerca de 65 por cento das mulheres engravidam de novo até um ano e meio depois de uma gestação ectópica, mas, se suas duas trompas tiverem se rompido ou apresentarem lesões, talvez você tenha que pensar na possibilidade de uma fertilização in vitro (FIV).

Quais são as chances de ter outra gravidez ectópica?

O risco de ter outra é de 10 a 15 por cento. É difícil fazer generalizações sobre o risco, porém, devido às diferenças entre as circunstâncias de cada pessoa e entre a extensão das lesões. É aconselhável marcar uma consulta com seu médico e pedir orientações claras sobre suas gestações futuras.

Não há muita coisa que se possa fazer para evitar uma nova gravidez ectópica. Se seu caso tiver sido causado por uma infecção por clamídia, no entanto, você pode tomar antibióticos para tratá-la e evitar novos danos a suas trompas.

Quando você engravidar de novo, vá ao médico assim que puder. Você deve ser submetida a um ultra-som para verificar se a gravidez está se desenvolvendo no lugar certo.

Quanto tempo tenho de esperar para tentar de novo?

Mulheres que foram submetidas a uma laparoscopia normalmente têm de esperar entre três e quatro meses para tentar engravidar de novo. Se você sofreu uma cirurgia abdominal, é melhor esperar seis meses para que haja a cicatrização completa.

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