Vitiligo – Causas, Diagnostico e tratamento

É uma doença adquirida, ainda sem causa definida, caracterizada pela ausência de melanina, gerando manchas brancas nos locais afetados. As lesões, que podem ser isoladas ou espalhar-se pelo corpo, atingem principalmente os órgão genitais, cotovelos, joelhos, face, extremidades dos membros inferiores e superiores (mãos e pés).
O vitiligo incide em 1% a 2% da população mundial por destruição ou inativação dos melanócitos.
Melanócitos são as células da pele responsáveis pela produção da melanina, que é a substância que dá cor à pele.
Atinge todas as raças e ambos os sexos, em qualquer idade.
Em cerca de metade dos casos os sintomas do vitiligo aparecem antes dos 20 anos de idade.

Causas

Não é ainda conhecida, porém várias teorias tentam explicar a doença, entre elas:

  • Teoria genética: cerca de 1/4 dos pacientes apresenta outros casos na família e foram descritas ocorrências em gêmeos homozigóticos.
  • Teoria citotóxica: tem como base evidências de que metabólitos liberados na síntese e degradação da melanina podem ser tóxicos para os melanócitos, levando à sua destruição.
  • Teoria dos radicais livres: sugere que a destruição dos melanócitos seja resultado da liberação excessiva de radicais livres no organismo.
    Também considera-se a deficiência de uma enzima responsável pela eliminação de radicais livres (catalase) como fator responsável pelo desencadeamento do vitiligo.
  • Teoria neural: mediadores químicos liberados nas terminações nervosas poderiam ser tóxicos para os melanócitos.
    Esta teoria poderia explicar a associação do vitiligo com estresse psíquico.
  • Teoria convergente: propõe a combinação das várias teorias para explicar a doença.
    O vitiligo poderia então ser um sinal ou parte de condições de origens diversas que apresentam em comum a destruição ou inativação dos melanócitos.
    Teoria autoimune:
  • Teoria auto-imune – Consiste na formação de anticorpos que atacam e destroem o melanócito ou inibem a produção de melanina.
    Parece estar associado a outras doenças auto-imunes, como diabetes e doenças da tireóide.
    Há ocorrência familiar em 20% a 30% dos casos.

O que é uma doença auto imune?

As doenças autoimunes são um grupo de doenças distintas que têm como origem o fato do sistema imunológico passar a produzir anticorpos contra componentes do nosso próprio organismo. Por motivos variados e nem sempre esclarecidos, o nosso corpo começa a confundir suas próprias proteínas com agentes invasores, passando a atacá-las.
Portanto, uma doença autoimune é uma doença causada pelo nosso sistema imunológico, que passa a funcionar de forma inapropriada.

  • Destruição de um ou mais tipos de tecidos do corpo
  • Crescimento anormal de um órgão
  • Alterações na função de um órgão

Uma doença autoimune pode afetar um ou mais órgãos ou tipos de tecido. Os órgãos ou tecidos normalmente afetados pelas doenças autoimunes são:

  • Vasos sanguíneos
  • Tecidos conjuntivos
  • Glândulas endócrinas, como a tireoide e o pâncreas
  • Articulações
  • Músculos
  • Glóbulos vermelhos
  • Pele

Uma pessoa pode apresentar mais de uma doença autoimune ao mesmo tempo.
Exemplos de doenças autoimunes (ou relacionadas):

  • Doença de Adsson
  • Doença celíaca – sprue (enteropatia por glúten)
  • Dermatomiosite
  • Doença de Graves
  • Tireoidite de Hashimoto
  • Esclerose múltipla
  • Miastenia grave
  • Anemia perniciosa
  • Artrite reativa
  • Artrite reumatoide
  • Síndrome de Sjögren
  • Lúpus eritematoso sistêmico
  • Diabetes tipo 1

Como a doença manifesta-se?

O vitiligo pode surgir em qualquer idade, porém o seu pico de incidência ocorre durante a segunda e terceira décadas de vida. A maioria dos pacientes procura o médico pelo transtorno estético que a doença ocasiona. Embora há quem consulte em virtude das queimaduras solares nas áreas manifestadas.
No início surgem manchas hipocrômicas, depois acrômicas de limites nítidos.
Caracteriza-se por manchas brancas, bem delimitadas, de tamanho e número variáveis, localizadas em qualquer parte do corpo, muito frequente em áreas de trauma como mãos, cotovelos, joelhos, punhos, dorso das mãos, dedos, axilas, pescoço, genitália, virilha, antebraço e pés.
É comum também atingir a face, principalmente nas regiões ao redor dos olhos e boca.
Pode aparecer também na área genital, em ambos os sexos.
A despigmentação pode ainda afetar os pelos.
Ainda não há consenso sobre a causa do vitiligo.
Por enquanto, o que se sabe é que é a doença pode desencadeada por fatores emocionais, sendo o estresse determinante para o aparecimento das lesões.
“Hoje, conhecemos 18 genes envolvidos na causa do problema, mas o acúmulo de estresse é o principal desencadeante”, afirma Lopes.
O médico explica ainda que 20% dos pacientes diagnosticados com as lesões têm histórico na família.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Associação Nacional de Vitiligo, pelo menos 2% da população mundial já tem ou desenvolverá o vitiligo.

Como se faz o diagnóstico

O sucesso do tratamento também depende do correto diagnóstico. A doença é dividida em dois grandes grupos: localizado e o generalizado. A partir desses núcleos, há sete tipos de lesões – vulgar, mista, universal, acrofacial, segmentar, focal e mucosa.
É importante lembrar que o vitiligo não é uma doença exclusiva da população negra.
Pode acontecer em qualquer grupo étnico e em qualquer idade, com maior incidência em pessoas até 30 anos.
O diagnóstico não apresenta dificuldade.
O exame do paciente com lâmpada de wood pode ser de grande utilidade para detectar manchas iniciais.
A biópsia (exame de pele) dificilmente é necessária para o diagnóstico diferencial.
A evolução do vitiligo é imprevisível, não havendo critério clínico ou laboratorial que oriente a prognose.
A repigmentação não é rara.
Diagnóstico de vitiligo é clínico, isto é, o médico deve examinar as lesões e pedir exames laboratoriais para determinar se o paciente é mesmo portador de vitiligo e se existem outras doenças associadas.
Algumas manchas brancas podem ser provocadas pelo sol ou por micoses e não constituem lesões de vitiligo.
De acordo com a Associação Nacional de Vitiligo, no Brasil, 50% dos casos relatados se manifestam antes dos dez anos e 75% antes dos 30 anos.

Como ocorre a evolução do vitiligo ?

A evolução ou extensão do vitiligo depende de cada pessoa. Na maioria dos casos começa como uma mancha em uma pequena área e com o passar do tempo pode surgir novas manchas em outras regiões. Pode permanecer estável ou ocorrer um aumento das lesões. Em alguns casos pode ocorrer até mesmo repigmentação expontânea.
Os tratamentos atuais podem ajudar no controle e repigmentação da doença e, quanto mais precocemente iniciado, melhor será o prognóstico.

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Como classifica-se o vitiligo?

De acordo com a localização e extensão pode ser classificado em localizado (quando atinge pequena área), segmentar (atinge apenas um segmento do corpo), generalizado (quando atinge áreas mais extensas) ou universal (quando acomete mais de 75% da superfície da pele).

O vitiligo é contagioso?

A doença não tem prevenção, mas não apresenta sintomas como dor, coceira ou ardor. Ela também não é contagiosa. O único mal que causa é na aparência física, o que gera traumas psicológicos para o paciente que convive com as manchas e pode desenvolver sentimento de inferioridade. Muitos pacientes entram em depressão.
Ainda há muito preconceito para com as pessoas portadoras de vitiligo.
Por isso no tratamento de vitiligo, 30% vem do medicamento e 70% do emocional.
Assim, o acompanhamento psicológico é essencial.
Afinal, esse fator costuma estar fortemente associado à causa da doença, e o aparecimento das lesões pode levar à baixa auto-estima e à depressão.

Tratamento

Atualmente existem medicamentos que devolvem quase toda a pigmentação da pele. No entanto, são inúmeros os tratamentos e para cada pessoa exige um remédio adequado. Lesões pequenas podem ser tratadas com pomadas de uso tópico à base de corticoides.
Quando a progressão das lesões vitiligoides é muito rápida, podem ser receitados corticoides por via oral mas, antes é preciso afastar a possibilidade de uma doença sistêmica (diabetes, tireoidite, lúpus ou até neoplasias) estar associada ao vitiligo.

Outro tratamento bastante utilizado, talvez o mais seguido por todos, é a fototerapia. O paciente é orientado a expor-se ao sol após usar substâncias fotossensibilizantes. Aplicadas sob a forma de cremes e loções, elas tornam a pele mais sensível à ação do sol, estimulando sua pigmentação”, diz o dermatologista.
Mas é preciso que se tenha cuidado, pois essas substâncias devem ser usadas apenas na área da lesão do vitiligo.

O tratamento cubano, do qual se falava muito há 10 anos, é à base de melagenina. A substancia deve ser passada na lesão e depois submetida a uma aplicação de ultravioleta.
O médico esclarece que os estudos comparativos feitos na Venezuela e no México – no Brasil, eles não existem – indicaram que o tratamento cubano não era superior aos outros, tanto que já não se fala mais como antes.

É possível remover pele (enxerto) de áreas normalmente pigmentadas e colocá-la nas áreas com perda de pigmento. Diversas maquiagens e tintas para cobertura podem disfarçar o vitiligo. Pergunte ao seu médico os nomes desses produtos.
Em casos extremos, quando a maior parte do corpo é afetada, a pele restante que ainda possui pigmento pode ser despigmentada.
Essa é uma mudança permanente utilizada como último recurso possível.
É importante lembrar que a pele sem pigmento apresenta mais risco de danos causados pelo sol.
Aplique um protetor ou bloqueador solar de amplo espectro (UVA e UVB) com alto FPS e siga medidas adequadas de proteção contra a exposição ao sol.

Esperança

Pacientes com vitiligo que estão com a doença estabilizada e têm manchas pequenas e localizadas têm uma alternativa segura e eficaz de tratamento: o transplante de células saudáveis de pele para os locais afetados. A conclusão é de um estudo apresentado em março na reunião da “American Academy of Dermatology” (EUA).

Pesquisadores do Hospital Henry Ford (Detroit) fizeram o transplante de células da pele em 32 pacientes. Depois de seis meses, constataram a repigmentação, que variou de 52% a 74% da cor natural da pele. Os pacientes negros, com vitiligo em apenas um lado do corpo, apresentam os melhores benefícios com a técnica.

O transplante de pele para pacientes com vitiligo é feito no Brasil, mas por poucos dermatologistas. Carlos Machado, coordenador do Centro de Estudos do Vitiligo da Faculdade de Medicina do ABC, é um dos principais especialistas na área e reúne 500 casos de pacientes transplantados com sucesso.
A média de repigmentação que ele observou é a mesma da pesquisa americana -cerca de 60% da área atingida.
“O transplante é uma das poucas técnicas que proporcionam índice de resultado acima de 60%.
Nenhum tratamento clínico atinge esse índice de recuperação”.

Machado acrescenta, entretanto, que o transplante é um complemento ao tratamento clínico e não deve ser usado como método isolado. “Quem faz o transplante precisa continuar tomando os medicamentos, para que a doença não volte a se manifestar”, afirmou.

Como é a cirurgia

O procedimento é feito com anestesia local. Engloba o transplante de melanócitos e queratinócitos (responsáveis pela síntese de queratina, formando 80% da epiderme). “As células sadias são “plantadas” na pele branca. Com o tempo, invadem essa pele e se multiplicam, colorindo o local.
No fim do primeiro mês já dá para ver resultados”, diz Machado.

Nem todo paciente com vitiligo pode fazer o transplante. Alguns critérios básicos como estar com a doença inativa, não ter respondido ao tratamento clínico convencional e ter o vitiligo localizado (restrito a uma área pequena) precisam ser respeitados pelos médicos antes de indicar a cirurgia.
Segundo o dermatologista Celso Lopes, do ambulatório de vitiligo da Unifesp, todo paciente com vitiligo precisa começar pelo tratamento clínico padrão.
“Isso inclui uso de corticoides, uso de suplementos que combatem os radicais-livres, fototerapia e aplicação de laser”, enumera.

Fatores que limitam os transplantes, diz Lopes, são o diagnóstico tardio e a ausência de técnicas modernas na rede pública. “O paciente chega com manchas por todo o corpo, quando o transplante não é mais eficaz. E a fila para fototerapia é de mais de um ano”, diz.

Luiz Gonzaga de Castro, dermatologista da Universidade Federal de Pernambuco, concorda. “O transplante não é o tratamento de primeira escolha e não deverá se tornar padrão tão cedo”, avalia.

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Curiosidade

Nem os astros escapam. Quem não se lembra que o pop star Michael Jackson era negro? As primeiras manchas apareceram no rosto. A partir daí, uma série de manchinhas foram surgindo por todo o corpo até que sua vaidade o levou ao tratamento com roupas de borracha, para que a área que não havia perdido a cor se despigmentasse.
Esse tipo de conduta terapêutica é indicado para pacientes em que a área despigmentada é maior do que a sadia.
Como resultado do tratamento, a pessoa fica branca por inteiro e não com o aspecto malhado característico da doença, explica Osório.
Outro cantor do mundo artístico portador da doença é o rapper Rappin’ Hood, com suas famosas manchinhas nos olhos.
Aqui no Brasil, Luiza Brunet, trabalhou durante anos como modelo mesmo com as marcas da doença autoimune, que mantém sob controle.

A história de dois casos

Waldir Matos é funcionário público, tem 50 anos e mora no Rio de Janeiro. Marcos Vicentti é fotógrafo, tem 43 e vive no Acre. Os dois não se conhecem, mas compartilham uma mesma história de vida.
Ambos são portadores de vitiligo, doença caracterizada pela despigmentação total ou parcial da pele, que provoca manchas esbranquiçadas no corpo e atinge cerca de 1% da população mundial.
Waldir diz que as primeiras manchas surgiram na infância, por volta dos 5 anos, quando ele adoeceu, vítima de uma gastroenterite.
“O vitiligo não coça, não arde e não pega.
Mas deforma o corpo.
Na época, eu não entendia por quê, de uma família de seis irmãos, eu era o único portador da doença.
A infância foi a pior fase.
Eu me sentia excluído de tudo”, recorda.

Marcos começou a apresentar os primeiros sintomas da doença já adulto, aos 28 anos, após um divórcio. “O início é sempre complicado. Você não conhece direito a doença e vê seu corpo mudando. Para piorar, as pessoas ainda olham diferente para você. Mas, com o tempo, você aprende a lidar com o preconceito”, garante.

Fator emocional

Ainda hoje, o vitiligo continua a intrigar médicos e psicólogos. Não se sabe muito sobre a sua origem ou o que se pode fazer para evitá-la. Sabe-se, apenas, que distúrbios emocionais, como os enfrentados por Waldir e Marcos em diferentes fases de suas vidas, funcionam como “gatilhos” que acionam o aparecimento das manchas.
“O vitiligo está diretamente ligado ao estresse emocional”, afirma Paulo Luzio, chefe do ambulatório de vitiligo da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
“Ter estresse é inevitável, mas a forma como se lida com ele pode ser trabalhada.
Se você lida bem com o estresse, terá menor número de surtos e surtos mais suaves.
Se lida mal, terá maior número e surtos mais agressivos”, avisa.

Mas não é todo mundo que sofre de estresse que corre o risco de desenvolver a doença: somente os que têm predisposição genética. “A causa do vitiligo ainda é desconhecida.
Muitas teorias como a autoimune, a neural e a citotóxica, entre outras, tentam explicar o porquê da perda de função dos melanócitos”, explica Roberta Buense, especialista em vitiligo da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), acrescentando que não existe um grupo que seja mais suscetível à doença.
“O vitiligo atinge todas as raças, sexos e idades.
Não há um padrão”, assegura.
“Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e mais cedo for iniciado o tratamento, maiores serão as chances de sucesso.
Se tratado ainda no início, é possível controlar a progressão da doença”, avisa Celso Lopes, especialista em vitiligo da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Geralmente, as manchas do vitiligo atingem, principalmente, as mãos, os pés, os cotovelos, os joelhos, o rosto e os órgãos genitais

Tratamento individualizado

Feito o diagnóstico, Luzio explica que, antes de indicar o melhor tratamento para cada pessoa, o médico precisa fazer uma avaliação, entre outros aspectos, o tipo de vitiligo, a idade do paciente, a fase da doença, as regiões afetadas e a extensão do comprometimento.
Quanto ao tipo, o vitiligo pode ser dividido, a grosso modo, em dois: o localizado e o generalizado.

“A forma de tratamento é distinta: Nos casos de vitiligo localizado, é recomendada uma medicação tópica. Quando se trata de vitiligo generalizado, a fototerapia é a primeira indicação, juntamente com vitaminas e antioxidantes”, esclarece Roberta.
Na maioria das vezes, os resultados dos tratamentos demoram e incluem desde a utilização de substâncias à base de corticoides até sessões de fototerapia com psolarenos.

No primeiro caso, os corticoides tentam impedir a destruição dos melanócitos pelos anticorpos e podem ser utilizados por via oral, injetável ou tópica. No segundo, os psolarenos são medicamentos que estimulam a proliferação dos melanócitos, mas, para agirem no organismo, eles precisam da exposição à radiação ultravioleta.
Além dos tratamentos considerados convencionais, a doença pode ser combatida, ainda, por imunomoduladores tópicos, terapia a laser ou intervenção cirúrgica.

“A cirurgia é indicada em casos restritos”, pondera Lopes. “O procedimento consiste na retirada da pele de áreas saudáveis e da inserção dela nas lesões com despigmentação. A intervenção, geralmente, é indicada nos tipos localizado e estável de vitiligo.
Ou seja, sem aumento ou surgimento de novas lesões nos últimos 12 meses”, completa.

Quando o vitiligo atinge mais de 80% do organismo, uma das opções de tratamento pode ser a despigmentação total da pele. “Essa alternativa somente deve ser utilizada em casos bem selecionados, em virtude de complicações frequentes e de dificuldade na obtenção de resultados satisfatórios”, alerta o especialista.

Apesar dos danos estéticos que o vitiligo provoca na autoestima dos portadores, a doença em si não causa maiores prejuízos à saúde

 

Cuidados básicos

Os médicos recomendam que os pacientes tenham cuidado com a exposição excessiva ao sol. Explica-se: uma das funções da melanina, além de determinar a cor de pele do indivíduo, é protegê-la da radiação solar. Por isso mesmo, sem a melanina como escudo protetor, os portadores de vitiligo estão mais suscetíveis a desenvolver câncer de pele.
“O uso de filtro solar nas lesões localizadas em áreas expostas é fundamental”, salienta Roberta, que enumera outros cuidados básicos, como evitar lesões (cortes, arranhões e queimaduras) na pele e não usar roupas muito apertadas.

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Nova esperança

Em agosto de 2011, pesquisadores do Hospital e Escola Médica Gian Sagar, na Índia, descobriram que uma substância usada em colírios (bimatoprosta) para o tratamento do glaucoma pode ajudar no combate ao vitiligo.
Segundo Sarita Bezerra, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), um estudo preliminar realizado ao longo de quatro meses com dez pacientes constatou a pigmentação em sete deles numa média de dois meses após o uso.
As conclusões do estudo foram apresentadas no último Congresso Mundial de Dermatologia, em Seul, na Coreia do Sul.
“Os pacientes com duração da doença inferior a seis meses foram os que responderam melhor ao tratamento.
Todas as lesões localizadas na face responderam melhor que as do tronco.
Como resultado, os pesquisadores obtiveram 70% de resposta, sendo que 40% tiveram uma completa pigmentação e 30%, uma excelente resposta.
Dos dez pacientes, dois relataram ardor, principalmente em áreas próximas à boca”, analisa Sarita.
Por isso mesmo, sem a melanina como escudo protetor, os portadores de vitiligo estão mais suscetíveis a desenvolver câncer de pele.
“O uso de filtro solar nas lesões localizadas em áreas expostas é fundamental”, salienta Roberta, que enumera outros cuidados básicos, como evitar lesões (cortes, arranhões e queimaduras) na pele e não usar roupas muito apertadas.

Boa notícia!

A boa notícia é que a evolução do tratamento tem conseguido resultados significativos no controle da doença. Em alguns casos, devolvendo até 100% da pigmentação da pele.
“Já tivemos pessoas com repigmentação total das regiões lesionadas”, revela Celso Lopes, dermatologista membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e médico do ambulatório de psoríase e vitiligo da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Embora não seja uma regra, já que a resposta satisfatória ao tratamento depende de cada paciente e do grau de evolução da doença, quando diagnosticada no início, cremes imunossupressores, responsáveis por diminuir as atividades no sistema imunológico, ou a fototerapia, realizada por meio dos raios ultravioleta A ou B, podem devolver a cor natural à pele.

Combate ao preconceito

Seja qual for o tratamento adotado, os médicos recomendam que, em alguns casos, ele seja multidisciplinar. Em outras palavras: além do dermatologista, o paciente precisa ser acompanhado também por um psicólogo. “É preciso avaliar o que leva uma pessoa a entrar em atividade.
Se são problemas importantes, como morte ou separação, ou se são problemas cotidianos, como trabalho e família.
Em alguns casos, o acompanhamento psicológico se faz necessário até para evitar recaídas desnecessárias”, aconselha Luzio.

Waldir Matos concorda: “Aprendi a colocar tudo o que estava sentindo para fora. Não posso me dar ao luxo de sofrer calado. Se não coloco o estresse para fora, o vitiligo explode por dentro”, explica ele, que encontrou o consolo que procurava contra o vitiligo na prática diária de atividades relaxantes, como meditação e caminhada.
Além disso, faz uso de medicação fitoterápica, que compreende um creme para passar no local das manchas e um comprimido para ser tomado após o almoço e o jantar.
“Hoje em dia, relativizo tudo.
Aprendi a não ver o vitiligo como um problema.
Se não vejo o vitiligo como um problema, as outras pessoas também não veem.
Procuro levar minha vida numa boa”, ensina Waldir, que faz parte de uma comunidade virtual, (http://www.
vitiligo.
br), que se propõe a prestar esclarecimentos sobre vitiligo para outros portadores da doença.

“Sempre que posso, ajudo os outros a lidar com a doença. O pior inimigo do vitiligo é o preconceito. A pessoa pode até não falar nada, mas, só de olhar, já constrange o portador de vitiligo. Isso quando o sujeito não recusa apertar a mão, troca de lugar no transporte público ou vira o rosto para quem tem a doença”, lamenta.
Pensando nisso, Marcos Vicentti também ajudou a fundar a Associação de Portadores de Vitiligo/Psoríase Mãos Amigas (http://vitiligoacre.
blogspot.
“Não é fácil lidar com o vitiligo, mas é possível.
Hoje em dia, costumo brincar dizendo que já chamo a doença de ‘Nem te ligo’.
A cura do vitiligo não está na pele.
Está na alma”, afirma.

Consenso Mundial de Vitiligo é publicado na revista Pigment Cell and Melanoma Research

Documento foi elaborado pelos maiores especialistas na doença, coordenados pelo médico da Santa Casa de Curitiba, Caio Castro. A revista Pigment Cell and Melanoma Research publicou, o Consenso Mundial de Vitiligo, documento que normatiza a pesquisa clinica e experimental do vitiligo, doença que atinge cerca de 1% da população mundial.
O documento foi elaborado por um grupo de médicos e cientistas ao longo de 2011 e finalizado durante a International Pigment Cell Conference (IPCC), realizada em setembro de 2011, em Bordeaux (França).
O médico dermatologista da Santa Casa de Curitiba, Caio César Silva de Castro, doutor em Ciências da Saúde pela PUCPR, foi um dos coordenadores mundiais dos trabalhos.
Castro é referência em vitiligo.
Sua tese de doutorado, com orientação do professor da PUCPR, Marcelo Mira, revelou um importante gene de predisposição ao vitiligo.
O Consenso Mundial de Vitiligo traz, entre outras definições, a classificação do vitiligo e a definição de “vitiligo autoimune”, consideradas duas das principais questões sobre a doença na atualidade.
“A importância deste documento é a normatização de todos os critérios clínicos relacionados à doença.
A partir de agora, todos os autores quando quiserem classificar a doença e se referir a vários aspectos clínicos relacionados ao vitiligo, deverão citar e seguir o Consenso Mundial”, explica Caio Castro.

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