Lúpus – Saiba o que é, sintomas e tratamentos

Entenda o que é lúpus, diagnósticos e tratamentos. Conheça os sintomas de lúpus e saiba o que é lúpus eritematoso sistêmico.

A doença autoimune acomete mais mulheres com idade entre 20 e 45 anos, e tem sintomas variados. O tratamento é feito com remédios, que regulam o funcionamento do sistema imunológico.

O que é Lúpus?

Uma doença que pode surgir em qualquer época da vida e não tem cura. Ainda assim, é possível conviver com ela, desde que o paciente siga o tratamento de forma adequada. Trata-se do lúpus eritematoso sistêmico (LES). Existem dois tipos.
O primeiro, o eritematoso, atinge apenas a pele, provocando manchas avermelhadas em áreas mais expostas à luz solar, como braços, orelhas, rosto e colo. Já o segundo, o sistêmico, pode prejudicar coração, rins e pulmões.

Sintomas de Lúpus

Os principais sintomas são mal-estar, febre, dor e inchaço nas articulações, queda de cabelo, feridas na boca, manchas na pele, entre outras manifestações.
“A gama de sintomas é vasta e pode acometer qualquer órgão ou tecido do organismo”, explica o médico reumatologista Gustavo Lamego de Barros Costa, vice-presidente da Sociedade Mineira de Reumatologia.

Rara, a doença pode acometer qualquer pessoa, mas a incidência é mais comum em mulheres jovens, entre 20 e 45 anos, manifestando-se com maior frequência em mestiços e nos afrodescendentes (independentemente do sexo).
De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Reumatologia, a estimativa é de que existam cerca de 65 mil pessoas com lúpus no país, sendo a maioria do sexo feminino.

Ainda segundo a entidade, uma em cada 1.700 brasileiras possivelmente tem a doença. Informações do Ministério da Saúde constatam que, apenas no ano passado, 4. 475 pessoas foram internadas em decorrência da doença em unidades hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS), o que custou cerca de R$ 3,5 milhões aos cofres públicos.

Segundo Barros Costa, o lúpus surge em qualquer fase da vida, sem motivos aparentes. Questões genéticas podem ou não influenciar o aparecimento da doença, mas, em geral, a causa ainda é desconhecida. “Temos um sistema de defesa, que é o imunológico e, às vezes, há uma desregulação.

Para entender o lúpus, é preciso compreender como funciona o sistema imunológico, que desempenha o papel de proteger o organismo contra agentes externos agressores (vírus e bactérias, por exemplo). Para isso, ele faz uso dos anticorpos. O problema acontece quando, por uma disfunção, os mesmos anticorpos são responsáveis pelos danos aos tecidos que deveriam proteger – algo ainda mais perigoso quando se constata que eles têm acesso a qualquer parte do corpo, podendo inclusive atacar o núcleo das células. O mecanismo de defesa se converte, assim, em mecanismo de autoagressão.

Ainda não se sabe ao certo o que motiva o distúrbio e parece haver uma intrincada mistura de fatores genéticos hormonais e ambientais. “Existe uma predisposição genética nos pacientes com lúpus. Ou seja, há uma suscetibilidade à doença, que se manifesta após interação com certos fatores: radiação ultravioleta, infecções, medicamentos, pílulas anticoncepcionais e produtos químicos. Esse contato pode desencadear a doença ou piorar o quadro de um paciente que já tem o diagnóstico. É o estímulo ao sistema imunológico que resulta em uma resposta desregulada, com produção de autoanticorpos (anticorpos voltados contra estruturas do próprio paciente)”, explica o reumatologista Rodrigo Moulin.

Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia, o lúpus afeta nove vezes mais as mulheres do que os homens. Uma pista para explicar sua predominância entre o sexo feminino pode estar nos hormônios. O hormônio feminino, estrógeno, estimula a formação de anticorpos, enquanto o hormônio masculino, testosterona, surte o efeito contrário.

Como atua no organismo…

Ele passa, então, a atacar algumas células do organismo, e isso é o que chamamos de doença autoimune.
O lúpus não é causado por infecção ou bactéria, é o próprio organismo que o desenvolve”, afirma.

A doença se manifesta de diferentes formas no organismo, podendo ser de maneira leve ou mais grave. Na maioria dos casos, surgem lesões na pele, especificamente nas bochechas e no nariz, formando um desenho semelhante ao de “asa de borboleta”. Além disso, muitos doentes com lúpus têm fotossensibilidade à luz do sol.
“Os raios ultravioleta são capazes de ativar o lúpus, sobretudo na pele, e a pessoa desenvolve, depois da exposição à luz solar, manchas avermelhadas na bochecha”, acrescenta.

Alterações no sangue e dores ou inchaços nas juntas também são comuns. Em casos mais graves, ela pode afetar os rins ou causar inflamações nas membranas do pulmão e do coração. Alterações neuropsiquiátricas como depressão, alteração de humor e até convulsões são mais raras, mas também podem ocorrer.

Difícil detectar

Como o lúpus afeta o sistema imunológico e desregula diversas outras funções do corpo, a doença pode se manifestar pelos mais diversos sintomas: fraqueza, perda de apetite e emagrecimento, febre, pericardite (inflamação do pericárdio, membrana que envolve o coração) ou pleurite (inflamação da pleura, membrana que recobre o pulmão). Na maioria das vezes o diagnóstico é demorado e só ocorre depois que o paciente passou por uma série de médicos de diferentes especialidades. Um desses sinais são dores nas articulações dos membros superiores (punhos, cotovelos, ombros e dedos das mãos) que surgem de forma assimétrica e itinerante (mudando de local sem nenhum motivo aparente). Como o quadro se assemelha ao de artrite reumatoide, é comum que os portadores de lúpus se consultem em algum momento com um reumatologista.

Duas marcas do lúpus são especialmente preocupantes. A primeira é a lesão renal acompanhada de aumento na pressão arterial – na maioria dos casos, o principal fator que alerta os médicos na hora de identificar o problema. A hipertensão é decorrente da inflamação das membranas das estruturas nos rins que filtram o sangue, deixando-o mais grosso e dificultando o trabalho do coração para bombeá-lo em direção ao restante do corpo. A segunda característica são lesões cerebrais, derivadas de coágulos que entopem os vasos sanguíneos responsáveis por irrigar o órgão, levando à morte dos tecidos locais por falta de oxigenação. Uma das consequências são convulsões, motivando a investigação de causas neurológicas, o que confunde ainda mais pacientes e médicos. Se, no primeiro surto, o portador de lúpus não apresentar lesão renal ou cerebral, há boas chances de ser uma forma benigna da doença, controlável por medicação. Quando rins e cérebro são afetados logo de início (quadro muito comum quando o lúpus surge na puberdade), a evolução pode caminhar para algo mais grave.

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Adormecido

Se é preciso ter consciência do perigo do lúpus, é importante destacar que ele pode ser controlado, o que garante aos seus portadores uma vida relativamente normal. “Felizmente, existem muitos casos em que a doença entra em remissão, isto é, o lúpus “adormece” e o paciente não manifesta nenhum sintoma ou complicação, permitido uma redução nas medicações. Em alguns casos, quando a imunidade está equilibrada, a pessoa pode ficar sem medicação nenhuma ou com um mínimo de remédios, apenas para manter a doença inativa”, lembra Rodrigo. Nesses períodos, o mais importante é nunca subestimar o distúrbio e abandonar o acompanhamento médico constante. Infelizmente, a chance da doença ressurgir sempre existirá e a melhor solução é estar um passo à frente.

Gustavo Barros Costa explica que o diagnóstico é feito após uma análise criteriosa das manifestações apresentadas pelo paciente no exame denominado FAN (fator ou anticorpo antinuclear), obtido no exame de sangue. “Quase 100% dos pacientes com lúpus têm o FAN positivo em valores alto.
Mas muita gente que tem o FAN positivo não necessariamente vai desenvolver a doença.
Esse fator ajuda para o diagnóstico, mas não é o único avaliado para se descobrir o lúpus”, explica.

A síndrome de Sjogren (boca e olhos secos, artrite leve, FAN pontilhado e as vezes Fator reumatóide positivo) frequentemente é confundida com Lúpus. E muitos pacientes com Lúpus podem evoluir com a associação com a síndrome de Sjogren. É complexo e às vezes difícil de explicar.

Tratamento para o Lúpus

O lúpus não tem cura, mas, sim, controle. Segundo o médico, os remédios com corticoide, cloroquina e os imunosupressores são os mais indicados, mas a recomendação varia de pessoa para pessoa. “O tratamento é à base de medicamentos que vão modular o sistema imunológico.
Vai depender da manifestação de cada paciente”, salienta o médico.
Já os sintomas mais leves podem ser tratados com analgésicos e anti-inflamatórios.
Segundo o Ministério da Saúde, dois medicamentos indicados para tratar o lúpus – a azatioprina e a ciclosporina (há diversas dosagens) – são ofertados gratuitamente na rede pública.

O vice-presidente da Sociedade Mineira de Reumatologia ainda explica que outras duas formas de lúpus também são comuns, porém mais leves e têm cura. “O lúpus discoide é quando a pessoa tem só uma lesão na pele e o tratamento é simples, podendo ser com pomada ou remédio.
Já o lúpus induzido por drogas é aquele causado após o uso de algum medicamento que dê efeito colateral semelhante aos sintomas do lúpus”, finaliza.

Lúpus eritematoso sistêmico

As dores nas articulações podem ser um dos sintomas do lúpus, que trás outras consequências sérias. O nome completo é lúpus eritematoso sistêmico. Uma doença um tanto quanto rara – talvez, por isso, ainda existam muitas dúvidas a respeito da sua forma de atuar. O que se sabe é que o problema desencadeia uma reação em que o sistema imunológico acaba se voltando contra o próprio portador e que, quando não identificada logo de início, resulta em sérios danos à saúde, principalmente para os rins e o cérebro. “Lúpus é uma doença autoimune que tipicamente afeta mulheres jovens. A doença pode atingir literalmente qualquer órgão. Sua causa é desconhecida e não existe medidas preventivas eficientes. Existem, sim, tratamentos muito eficazes para controlar a doença e evitar consequências maiores”, alerta o reumatologista Ari Halpern.

Lúpus e Gravidez

Para as mulheres, um dos graves riscos das lesões renais provocadas pelo lúpus é que, dependendo do caso, elas podem levar ao aborto durante a gestação. O fato gera crença precipitada de que portadoras da doença não devem em hipótese alguma engravidar. “Mulheres portadoras de lúpus podem engravidar sim. Porém, é importantíssimo que seja uma decisão conjunta com o médico. É ele que vai avaliar se o momento é adequado e se a doença está sob controle. Durante a gestação e logo após o parto, pode haver piora da doença e vários remédios que são usados normalmente no tratamento não podem ser usados durante a gravidez, pois fazem mal ao bebê. Portanto, a gestação tem que ser muito bem planejada, discutida e acompanhada pelo médico”, afirma Rodrigo Moulin. Portanto, quem pensa em ser mãe deve seguir à risca as orientações de um pré-natal especialmente elaborado e nunca descuidar do monitoramento. Existe a possibilidade de que o bebê nasça com lúpus – o que também pode acontecer quando a mãe não apresenta a doença, mas carrega os anticorpos relacionados ao problema.

Depoimento: susto e gravidez

Quando Fabiana Rodrigues, 27 anos, descobriu que tinha a doença há três anos, levou um susto. Os sintomas surgiram de repente. “Comecei a sentir muita dor nas juntas. Depois inchaço e queda de cabelo”, conta. Após o diagnóstico, a professora teve nefrite (inflamação nos rins) e uma crise de pressão alta que a levou para o hospital.
Acabou entrando em depressão.
Proibida de tomar anticoncepcionais, porque afetava os rins, engravidou.
“Fiquei assustada, procurei o médico e fiz o pré-natal certinho.
Suspendi alguns remédios para não afetar a formação do bebê.
Considero minha filha um milagre, pois ela nasceu saudável”, conta, referindo-se à Vitória, de 1 ano e 5 meses.
Atualmente, a doença é controlada pela ingestão de quatro remédios regulares.
“Trabalho e levo uma vida normal”, afirma.

TIRA-DÚVIDAS

Quem tem lúpus pode engravidar?

Sim, desde que a doença esteja controlada. Por isso, é necessário que a mulher se programe antes de decidir ter um filho.

Estresse emocional causa lúpus?

Não, mas pode contribuir para desencadear os sintomas iniciais da doença ou reativá-la.

A pessoa com a doença tem mais chance de ter uma infecção?

O lúpus interfere no sistema imunológico e esse desequilíbrio facilita o aparecimento de infecções, que também podem surgir devido ao uso dos medicamentos para o tratamento contra a doença.

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Tenho lúpus. Posso usar remédios para outras doenças concomitantemente?

Possivelmente sim, mas é interessante conversar com um reumatologista antes.

Os remédios deixam a pessoa inchada?

Não, mas os corticoides em doses altas e ingeridos nas fases mais ativas e graves da doença podem ter esse efeito. Eles também aumentam o apetite, ou seja, o paciente deve ficar atento à dieta e manter atividade física regular.

Outras doenças podem ter os mesmos sintomas de lúpus?

Sim, os sintomas do lúpus não são exatamente exclusivos. Pessoas que têm hanseníase, hepatite C, rubéola ou outras doenças autoimunes podem desenvolver sintomas muito parecidos e ter o exame de FAN positivo sem que tenham lúpus.

Quando o tempo está nublado, é necessário proteger-se com fotoprotetor?

Sim, a maioria das pessoas com lúpus tem sensibilidade ao sol, e essa sensibilidade não é só à luz direta, mas à claridade. Logo, mesmo nos dias nublados e na sombra, de uma forma geral, é necessário usar fotoprotetor e preferencialmente se cobrir com uma blusa fina.

Existem produtos naturais ou vacinas que melhorem a imunidade?

Não. A melhor atitude para melhorar a imunidade é manter uma vida saudável, incluindo uma dieta balanceada, sem álcool, cigarro ou excessos dietéticos. Não existem produtos que melhorem a imunidade e alguns podem mesmo prejudicar o sistema imunológico.

O lúpus causa queda de cabelo?

As manifestações cutâneas do lúpus são as mais comuns, e no couro cabeludo temos lesões avermelhadas com atrofia chamadas discoides que causam perda definitiva de cabelo, pela cicatriz. A perda difusa de cabelo, sem estas lesões, é relativamente comum e está relacionada à atividade da doença.
Pode responder parcialmente ao tratamento com corticoide tópico e oral, hidroxicloroquina (reuquinol), talidomida (contraindicada em mulheres férteis), e dapsona.
Os reumatologistas e dermatologistas convivem com pacientes que seguem corretamente as recomendações e as lesões ainda persistem provocando importantes alterações estéticas.
Portanto o acompanhamento com estes profissionais com abertura para discutir as opções disponíveis e seus prós e contras, é o mais indicado.

Quais os órgão que a doença lúpus atinge?

Os órgãos e locais mais envolvidos são: pele, articulações, pleura, pericárdio, rins, pulmões, medula óssea, nervos, sistema nervoso central.

Quais manifestações clínicas mais frequentes?

Lesões de pele: ocorrem em cerca de 80% dos casos, ao longo da evolução da doença. As lesões mais características são manchas avermelhadas nas maçãs do rosto e dorso do nariz, denominadas lesões em asa de borboleta (a distribuição no rosto lembra uma borboleta) e que não deixam cicatriz.
As lesões discóides, que também ocorrem mais frequentemente em áreas expostas à luz, são bem delimitadas e podem deixar cicatrizes com atrofia e alterações na cor da pele.
Na pele também pode ocorrer vasculite (inflamação de pequenos vasos), causando manchas vermelhas ou vinhosas, dolorosas em pontas dos dedos das mãos ou dos pés.
Outra manifestação muito característica no LES é o que se chama de fotossensibilidade, que nada mais é do que o desenvolvimento de uma sensibilidade desproporcional à luz solar.
Neste caso, com apenas um pouco de exposição à claridade ou ao sol, podem surgir tanto manchas na pele como sintomas gerais (cansaço) ou febre.
A queda de cabelos é muito frequente mas ocorre tipicamente nas fases de atividade da doença e na maioria das pessoas, o cabelo volta a crescer normalmente com o tratamento.

– Articulares: a dor com ou sem inchaço nas juntas ocorre, em algum momento, em mais de 90% das pessoas com LES e envolve principalmente nas juntas das mãos, punhos, joelhos e pés, tendem a ser bastante dolorosas e ocorrem de forma intermitente, com períodos de melhora e piora. Às vezes também surgem como tendinites.

– A inflamação das membranas que recobrem o pulmão (pleuris) e coração (pericardite) são relativamente comuns, podendo ser leves e assintomáticas, ou, se manifestar como dor no peito. Caracteristicamente no caso da pleuris, a dor ocorre ao respirar, podendo causar também tosse seca e falta de ar.
Na pericardite, além da dor no peito, pode haver palpitações e falta de ar.

– Inflamação nos rins (nefrite): é uma das que mais preocupam e ocorrem em cerca de 50% das pessoas com LES. No início pode não haver qualquer sintoma, apenas alterações nos exames de sangue e/ou urina.
Nas formas mais graves, surge pressão alta, inchaço nas pernas, a urina fica espumosa, podendo haver diminuição da quantidade de urina.
Quando não tratada rapidamente e adequadamente o rim deixa de funcionar (insuficiência renal) e o paciente pode precisar fazer diálise ou transplante renal.

– Alterações neuro-psiquiátricas: essas manifestações são menos frequentes, mas podem causar convulsões, alterações de humor ou comportamento (psicoses), depressão e alterações dos nervos periféricos e da medula espinhal.

– Sangue: as alterações nas células do sangue são devido aos anticorpos contra estas células, causando sua destruição.
Assim, se os anticorpos forem contra os glóbulos vermelhos (hemácias) vai causar anemia, contra os glóbulos brancos vai causar diminuição de células brancas (leucopenia ou linfopenia) e se forem contra as plaquetas causará diminuição de plaquetas (plaquetopenia).
Os sintomas causados pelas alterações nas células do sangue são muito variáveis.
A anemia pode causar palidez da pele e mucosas e cansaço e a plaquetopenia poderá causar aumento do sangramento menstrual, hematomas e sangramento gengival.
Geralmente a diminuição dos glóbulos brancos é assintomática.

Uma nova experiência

A doença foi nomeada com uma clara referência aos lobos, maiores membros selvagens da família canidae. Perigoso como esses animais, o lúpus pode atacar quase qualquer órgão ou tecido do paciente, causando danos generalizados.
Pouco se sabe sobre a causa e o desenvolvimento da enfermidade, que tem agora mais um fator intrigante adicionado à sua lista de mistérios.
Em artigo publicado na revista Science Translational Medicine, um grupo de pesquisadores da Escola de Medicina da Universidade de Yale, nos Estados Unidos, mostra, pela primeira vez, que esses “lobos biológicos”, às vezes, podem ser domados e ter sua ferocidade usada no combate de outro mal grave: o câncer.

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O lúpus é uma doença autoimune em que os anticorpos do próprio organismo destroem células saudáveis, tendo como principal alvo o DNA presente no núcleo. É exatamente a capacidade desses anticorpos de acessar o interior celular que chamou primeiramente a atenção de James Hansen e seu time de pesquisadores.
Os experimentos conduzidos por eles em laboratório partiram da hipótese de que esses anticorpos poderiam funcionar como ótimos veículos para o transporte de agentes terapêuticos, depositando com maior eficiência potentes armas de tratamento contra o câncer, por exemplo.

Inicialmente, os pesquisadores utilizaram os anticorpos do lúpus para fornecer proteínas que protegeriam as células saudáveis da radiação ionizante usada para combater tumores. No entanto, um interessante e inesperado fenômeno foi descoberto enquanto esses procedimentos eram conduzidos.
A equipe notou que um anticorpo chamado 3E10 conseguiu, sozinho, tornar as células de tumores ovarianos mais suscetíveis ao tratamento com radiação.

Como ele faz isso? Para entender o processo, é preciso antes compreender como funcionam as células saudáveis do organismo. Elas têm a capacidade de reparar danos causados ao DNA. Por exemplo, quando a pessoa fuma, absorve a fumaça dos carros ou ingere bebida alcoólica, alguns danos são causados diretamente ao material genético.
Como consequência, as células do organismo interrompem esse processo destrutivo e promovem a recuperação do DNA lesado.
Assim que reparadas, as células retornam ao seu ciclo normal de funcionamento.
Algumas afetadas pelo câncer, por outro lado, têm um mecanismo que inibe esse processo de “conserto”.
Dessa forma, elas continuam a se reproduzir, garantindo uma sobrevida, já que estão protegidas da ação de defesa do corpo.

O 3E10 consegue reverter essa ação das células de câncer. O anticorpo inibe o bloqueio feito por elas e facilita uma retomada dos mecanismos normais de reparação celular.
Para entender o funcionamento dessa inibição, os pesquisadores identificaram e isolaram o 3E10, estudando sua ação tanto em um meio controlado, no laboratório, como em cobaias (veja infografia acima).
Ao penetrar nas células, ele adere ao DNA e bagunça o sistema de reparação das fitas de material genético feito pelas células cancerígenas.
Com isso, elas ficam mais suscetíveis a ações de defesa, não só do sistema imunológico natural, mas também de terapias como radiação e quimioterápicos.

Aplicação

A ação desses anticorpos é particularmente mais efetiva em tumores que têm a via de bloqueio para reparação de DNA como uma de suas principais armas. É o caso de alguns tipos de câncer de próstata, mama e ovários. “Em tumores de mama, como o BRCA1 e o BRCA2, vemos muito essa característica, e de forma latente.
Entretanto, eles correspondem a uma pequena parcela de incidência, cerca de 5% a 10% dos tumores de mama.
A aplicabilidade, portanto, não é tão fácil, mas é interessante para confirmar que essa via de regeneração é importante para imaginar, futuramente, uma via importante para o tratamento”, afirma o oncologista Anderson Silvestrini, do Hospital Santa Luzia.

Essas propriedades do anticorpo 3E10 podem explicar resultados encontrados em pesquisas anteriores que mostraram uma incidência menor desses tipos de tumor em pacientes com o lúpus. Hansen lembra os dados relatados pela reumatologista canadense Sasha Bernatsky, no ano passado.
Dois artigos publicados por ela trouxeram à tona mais um fator até então desconhecido sobre pacientes com lúpus.
Informações coletadas em grandes estudos epidemiológicos descreveram uma menor frequência de câncer de próstata, mama e ovários em pacientes com a doença autoimune em comparação à população geral.
“Muitos anticorpos do lúpus são tóxicos.
Porém, o raro 3E10, além de ser altamente penetrante e atuar no DNA das células, não é perigoso aos tecidos”, reforça Hansen.

O líder do grupo de pesquisa alerta que ainda é necessário maior investigação para identificar outros caminhos que tornam as células tumorais sensíveis ao 3E10 e analisar a farmacocinética e outras características do presente tratamento.
“Esse anticorpo tem grande potencial para o desenvolvimento de terapias contra cânceres que atuam na deficiência de reparação do DNA saudável, seja como um agente isolado ou associado a uma terapia de danificação de DNA, para destruição da célula cancerígena”, conclui Hansen.
Como forma de ressaltar os efeitos benéficos do anticorpo em organismos saudáveis, ele cita ainda um estudo clínico de fase I conduzido pela Food and Drug Administration (FDA), órgão de vigilância sanitária dos EUA.
Os testes foram positivos para a utilização do 3E10 como uma vacina.

Proteína ameniza sintomas

Na procura de pistas para entender o desenvolvimento do lúpus nos pacientes, outro artigo publicado na Science Translational Medicine sugere que a ausência de uma proteína chamada NADPH oxidase pode tornar a doença mais agressiva.
Um grupo de pesquisadores, também da Escola de Medicina de Yale, descobriu que camundongos sem a capacidade de produzir essa proteína têm os sintomas do mal agravados.
Ao contrário do que era conhecido até então, os resultados sugerem que a NADPH oxidase pode diminuir os sintomas do lúpus, que variam de uma pessoa para outra tanto em característica quanto em intensidade de manifestação.

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Para chegar a essa conclusão, o grupo liderado por Allison Campbell partiu da crença da maioria dos estudiosos de que a morte de glóbulos brancos chamados neutrófilos, por meio de um mecanismo conhecido como NETosis, seria a provável fonte estimulante do sistema imunitário no lúpus.
Os pesquisadores criaram camundongos propensos à doença, nos quais os neutrófilos não podem morrer por NETosis, pois faltaria a eles a NADPH oxidase.
Diferentemente do esperado, não só os animais desenvolveram a doença, como essa evoluiu para formas mais graves.
Os autores suspeitam que, sem a proteína, os neutrófilos morrem de uma forma que inflama o sistema imunitário e torna o lúpus pior.

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