Olhar assimétrico: queda da pálpebra e projeção do globo ocular trazem desconfortos e complicações funcionais.

A simetria é o segredo matemático da beleza. Lados igualmente proporcionais resultam na harmonia do rosto e, consequentemente, em uma estética mais agradável. No entanto, problemas congênitos, traumas e até mesmo a idade podem modificar a face e comprometer a fisionomia.
Entre eles, alguns problemas oculares tendem a deformar o rosto, além de dificultar a visão.
Queda da pálpebra (ptose palpebral) ou projeção do globo ocular (exoftalgia) são alguns exemplos de alterações oculares que, além de trazerem desconfortos e complicações funcionais, podem deixar a face desarmônica e sequelas físicas e emocionais no paciente.
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Ptose Palpebral

Olhar assimétrico: queda da pálpebra e projeção do globo ocular trazem desconfortos e complicações funcionais.

A ptose palpebral é a queda da pálpebra superior, podendo ser de origem congênita ou adquirida. O normal é que a pálpebra superior cubra apenas de 1 a 2 mm da porção superior da córnea. A queda ou ptose da pálpebra, além do comprometimento estético, pode diminuir o campo de visão.
Veja os exemplos ao lado, onde: A: olho normal; B: ptose leve; C: ptose moderada; D: ptose grave.

A sintomatologia irá depender da intensidade da queda da pálpebra:

  • Assintomática
  • Dificuldade visual
  • Peso sobre os olhos
  • Posição anômala de cabeça (diferente, que foge as regras normais)
  • Ambliopia ou olho preguiçoso

Muitas vezes o paciente, de forma inconsciente, tenta compensar a queda da pálpebra por meio da contração da musculatura frontal elevando os supercílios e produzindo sulcos horizontais na fronte (testa). Se você acha que pode ter ptose, compare uma foto recente com outra de 10 a 20 anos atrás e você poderá ver a diferença da posição palpebral.

Causas da ptose palpebral

Ptose Palpebral Congênita: A ptose palpebral congênita é aquela onde a criança já nasce com a ptose e, em geral é causada por uma distrofia do músculo elevador da pálpebra, ou por uma paralisia do nervo. A ptose palpebral congênita pode impedir a função visual quando a pálpebra fica abaixo da pupila.
A cirurgia pode ser realizada no bebê, caso fique comprovado o comprometimento visual ou quando os pais percebem que a criança tem limitações na posição da cabeça ou mau desenvolvimento social e escolar.

Ptose Palpebral Adquirida: A ptose palpebral adquirida é aquela onde a queda da pálpebra ocorre após o nascimento, podendo ser originária de várias causas como:

Involucional ou senil: Ocorre principalmente a partir dos 60 anos de idade. Resulta da desinserção do tendão do músculo elevador da pálpebra superior da face anterior do tarso. A função do músculo elevador é boa e a prega palpebral encontra-se alta.
Esse tipo de ptose palpebral pode ocorrer em pacientes mais jovens após traumas ou cirurgias oculares, quando também pode ocorrer desinserção do músculo elevador da pálpebra.

Miopatias: miopatia mitocondrial, miastenia grave, distrofia miotônica.

Origem neurogênica: paralisia do III par por AVC ou traumatismo craniano

Trauma palpebral ou de órbita

Causa mecânica: tumores ou cicatrizes em conjuntivas

Existe ainda uma condição considerada pseudoptose e pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente nos pacientes acima de 50 anos.
Ocorre pelo excesso de pele nas pálpebras (que se chama dermatocálase) que promove um aumento de peso nas pálpebras superiores causando diminuição do campo visual superior e lateral, o que interfere na qualidade da visão.

Tratamento da ptose palpebral

Os tratamento na maioria dos casos são cirúrgicos. O tratamento cirúrgico da ptose palpebral pode ser por motivos estéticos e ou funcionais, quando há interferência na visão do paciente.

Na ptose palpebral congênita a cirurgia deve ser realizada precocemente quando existir risco de ambliopia devido à queda da pálpebra acentuada.

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Existem várias técnicas para a correção cirúrgica da ptose palpebral. Deve-se também avaliar a função do músculo elevador da pálpebra e do músculo frontal, assim como a posição da pálpebra ao se olhar para baixo, a posição da prega palpebral e outros sinais associados. Normalmente o pós-operatório da correção da ptose palpebral é muito simples.

Um cuidado especial deve ser tomado quando da avaliação do fechamento palpebral pois em alguns casos o paciente pode apresentar fechamento incompleto das pálpebras devido a uma hipercorreção. Nesse caso fazem-se necessárias algumas medidas como remoção de sutura e massagens no pós-operatório.

No caso de ter havido hipocorreção, uma segunda cirurgia somente poderá ser indicada após decorridos seis meses.

A correção cirúrgica da ptose palpebral estará contra-indicada nos casos onde a ptose possa ser transitória, como por exemplo quando ela deriva de certas doenças sistêmicas. Nesses casos a doença sistêmica sim, é que de fato deve ser clinicamente tratada.

A ptose palpebral também pode ocorrer após uso prolongado de lentes de contato, por possível inflamação do músculo elevador da pálpebra superior. Nestes casos, a interrupção do uso da lente de contato por um grande período é a melhor forma de tratamento. Casa não melhore, lançamos mão do tratamento cirúrgico.

Frequentemente a ptose palpebral acompanha os casos de excesso de pele nas pálpebras e deverão ser corrigidas no momento da blefaroplastia pelo oftalmologista Especialista em Cirurgia Plástica Ocular ou Oculoplástica que é o profissional que melhor conhece a anatomia e o funcionamento das pálpebras para preservar a saúde ocular.

Exoftalmia

O que é

O humorista Fernando Caruso, que atua no Programa “Vai que cola”, é um caso bastante conhecido de exoftalmia. Trata-se dos olhos protuberantes, uma protrusão anormal (projeção) de um ou ambos os globos oculares, como ocorre com o humorista Fernando Caruso.

Olhos proeminentes pode ser um traço familiar. No entanto, olhos esbugalhados não é a mesma coisa que olhos protuberantes. Estes últimos devem receber atenção imediata. A protuberância de um só olho, especialmente em uma criança, é um sinal muito sério e deve ser avaliado imediatamente.

O hipertireoidismo (especialmente a doença de Graves) é a causa mais comum de olhos protuberantes. Com essa condição, os olhos não piscam com muita frequência. Mas nem todo mundo que possui hipertireoidismo pode desenvolver a disfunção.
Segundo o oftalmologista Newton Vale, membro da equipe da Santa Casa de Juiz de Fora e um dos poucos capacitados para a realização da descompressão orbitária em todo o Brasil e que realizou as primeiras cirurgias do gênero, somente 40% dos pacientes que possuem desequilíbrio nas funções da tireoide desenvolvem a exoftalmia.

Geralmente, não há parte branca visível entre o topo da íris (a parte colorida do olho) e a pálpebra superior. Ver uma parte branca nessa área normalmente é uma boa indicação de que há protuberância anormal do olho.

Como as mudanças nos olhos se desenvolvem suavemente, familiares podem não notar até que a condição esteja relativamente avançada. Fotografias frequentemente chamam a atenção para a protuberância quando ela pode ter passado despercebida anteriormente.

A órbita já possui uma certa quantidade de gordura, que serve como uma espécie de “almofada” para os olhos. Com o aumento da gordura nessa região pela disfunção da tireoide, essa “almofada” fica maior, aumenta a pressão na região, e consequentemente expulsa os olhos do paciente para fora.
Newton Vale diz que entre os brasileiros é normal uma expulsão do olho até 20 milímetros.
O que está acima disso, já é resultado da exoftalmia.

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Causas

A causa mais comum da exoftalmia é a Doença de Graves, uma doença autoimune que leva a hiperatividade de tireoide (hipertireoidismo).
No entanto, algumas vezes a exoftalmia tem outras causas:

  • Outras causas do hipertireoidismo, como o uso de certos medicamentos
  • Celulite orbitária, uma infecção no tecido da órbita ocular
  • Tumores
  • Infecções
  • Sangramento nos olhos
  • Leucemia
  • Hemangioma
  • Desordens vasculares.

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O glaucoma congênito também pode causar a sensação de que os olhos são maiores, e com isso causar a sensação se que os olhos são protuberantes e de que há o sintoma de exoftalmia.

Buscando ajuda médica

Quando apenas um dos olhos está com exoftalmia de repente, principalmente em crianças, sinaliza uma situação de emergência, principalmente em crianças.

A exoftalmia é ainda mais preocupante quando vem acompanhada de outros sintomas, como:

  • Perda parcial ou total de visão
  • Visão dupla
  • Dor nos olhos
  • Vermelhidão nos olhos
  • Dor de cabeça.

Na consulta médica

Especialistas que podem diagnosticar uma exoftalmia são:

  • Clínico geral
  • Oftalmologista
  • Endocrinologista.

Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo.
Dessa forma, você já pode chegar à consulta com algumas informações:

  • Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram
  • Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha e medicamentos ou suplementos que ele tome com regularidade
  • Se possível, peça para uma pessoa te acompanhar.

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O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:

  • Quando você notou primeiro que seus olhos estavam saltados?
  • Esse sintoma piorou desde então?
  • Você tem sentido algum outro sintoma? Se sim, qual?
  • Você toma algum medicamento de venda livre ou suplementos?.

Também é importante levar suas dúvidas para a consulta por escrito, começando pela mais importante. Isso garante que você conseguirá respostas para todas as perguntas relevantes antes da consulta acabar.

Diagnóstico de Exoftalmia

Na consulta seu médico perguntará sobre sua saúde, histórico de outras doenças e aparecimento de outros sintomas, para tentar entender se algo se relaciona com a exoftalmia. Depois do exame físicos dos olhos afetados pela exoftalmia, ele poderá pedir exames para entender melhor a causa ou testar algumas possibilidades.
São eles:

  • Exame na lâmpada de fenda, que analisa as estruturas dos olhos
  • Teste sanguíneos, principalmente a dosagem dos hormônios da tireoide
  • Teste de imagens, como tomografia computadorizada e ressonância magnética.

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Olhar assimétrico: queda da pálpebra e projeção do globo ocular trazem desconfortos e complicações funcionais.

O que é a doença de Graves?

A doença de Graves (ou doença de Basedow-Graves ou bócio difuso tóxico) é uma doença autoimune, que gera uma anomalia no funcionamento da glândula tireoide.
Essa glândula libera no organismo os hormônios tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3), que controlam o metabolismo do corpo, crucial para regular o humor, o peso e os níveis de energia mental e físico.
O nome da enfermidade foi dado em homenagem ao médico irlandês Robert Graves, que a descreveu em 1835.

Quais são as causas da doença de Graves?

Existe uma predisposição familiar entre as causas da doença de Graves. Cerca de 15% dos doentes apresentam casos dessa doença na família e em 50% dos familiares assintomáticos podem ser detectados anticorpos contra a tireoide. Algumas vezes pode existir no próprio paciente ou na sua família outras doenças autoimunes.
A doença de Graves é causada por uma resposta anormal do sistema imunológico que leva a tireoide a funcionar em excesso, produzindo uma quantidade aumentada de hormônios tireoidianos.
Embora a doença possa se manifestar em qualquer idade, é mais comum acima dos 20 anos e em mulheres mais que nos homens (5:1 a 10:1 em diferentes estatísticas).
A pessoa com doença de Graves produz níveis aumentados de anticorpos que atacam a tireoide.
Estas imunoglobulinas anormais ligam-se a receptores do hormônio estimulante da tireoide (TSH) e aumentam a estimulação da glândula, que assim libera grandes quantidades de hormônios na circulação.

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Quais são os principais sinais e sintomas da doença de Graves?

A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo e dos seus sintomas. A glândula tireoide geralmente se apresenta aumentada de tamanho.
É comum ocorrer exoftalmia (protrusão dos globos oculares) e, nos homens, aumento das mamas, além de alterações na pele normalmente representadas por lesões assintomáticas a nível pré-tibial ou no dorso do pé, as quais, todavia, podem ser pruriginosas e dolorosas.
Os principais sintomas da doença de Graves são os próprios do hipertireoidismo: ansiedade, nervosismo, insônia, tremores, perda de peso, sudorese excessiva, fadiga, dificuldade de concentração, visão dupla, taquicardia.

Como o médico diagnostica a doença de Graves?

A doença de Graves pode ser suspeitada por meio da história clínica, dos sintomas e do exame físico que constatará um aumento visível da tireoide e um aumento da frequência cardíaca.
O diagnóstico de certeza pode ser alcançado por meio da cintilografia (captação de iodo radioativo pela tireoide), da ecografia e da dosagem de T4 livre e TSH no sangue, além de anticorpos contra a tireoide.
Os hormônios tireoidianos medidos no sangue estarão em níveis aumentados, mas o TSH circulante, devido ao feedback negativo, pode não apresentar alterações.
Em alguns pacientes o hemograma apresentará anemia, contagem baixa de glóbulos brancos e plaquetas, maior nível de linfócitos e monócitos.
A bioquímica do sangue mostrará diminuição dos níveis de colesterol, triglicerídeos e cortisol, redução de testosterona, níveis reduzidos de paratormônio (PTH).

Deve ser feito um diagnóstico diferencial com outras enfermidades que podem produzir sintomas semelhantes, como os transtornos de ansiedade, tireoidite de Hashimoto, feocromocitoma, tumores da hipófise ou da tireoide, abuso de drogas, etc.

Como o médico trata a doença de Graves?

O hipertireoidismo devido à doença de Graves é de fácil controle. No entanto, como na maioria das terapias para o hipertireoidismo, pode haver um eventual desenvolvimento de hipotireoidismo. O tratamento da doença de Graves irá variar de acordo com a fase em que a doença se encontre.
Alguns fármacos podem ser usados para o controle sintomático dos sintomas do hipertireoidismo e das oftalmopatias, as quais, em alguns casos, podem também ser corrigidas por cirurgias plásticas.
O tratamento da doença de Graves em si mesma pode exigir a tireoidectomia ou a radioterapia por ingestão de iodo radioativo, o qual é captado pela tireoide e destrói parte de suas células foliculares.

Quais são os cuidados a serem tomados na doença de Graves?

  • O iodo radioativo não deve ser administrado a mulheres grávidas ou que estejam amamentando, porque pode ser passado de mãe para filho e prejudicar a tireoide do feto ou do bebê.
  • Ao longo do tempo o iodo radioativo pode levar ao hipotireoidismo.
  • Mulheres grávidas podem tomar propiltiouracil, mas devem evitar outras drogas que possam atravessar a barreira placentária e danificar a glândula tireoide do feto.
  • A cirurgia da tireoide envolve riscos como sangramentos, lesões de grandes nervos, vasos sanguíneos e das glândulas paratireoides.

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