Pré-natal: novos testes permitem avanço na detecção de síndromes

Exames não invasivos, feitos com amostra de sangue da mãe, revelam com total segurança possíveis doenças genéticas do feto. Resultado é conhecido em 24 horas.

Um dos maiores sonhos (e realizações) da mulher é gerar um filho. É normal, entretanto, que o período de gravidez seja cercado de temores quanto à possibilidade de doenças cromossômicas fetais, como a síndrome de Down. A preocupação cresce ainda mais no caso de mulheres em idade um pouco mais avançada ou com histórico do problema na família.
Os diagnósticos pré-natal são essenciais para indicar alguma alteração e, caso haja, no mínimo eles oferecem aos pais condições de enfrentar melhor a situação e de buscar prevenção contra problemas médicos normais a uma criança que nasce com a anomalia.

No início dos anos 1980, era possível fazer o exame cariótipo pré-natal por meio da retirada do líquido amniótico com 15 semanas de gravidez. Em 1986, o cariótipo pré-natal passou a ser feito em vilo corial, reduzindo o prazo para 10 semanas de gravidez.
Ambos os procedimentos, apesar de seguros, eram invasivos à medida em que demandavam a introdução de uma agulha (na placenta, no primeiro caso, e nas vilosidades coriônicas, no segundo) para o recolhimento do material necessário ao exame.
E os resultados demoravam em torno de duas semanas para ser conhecidos.

A grande novidade agora é que tais exames já podem ser feitos de forma não invasiva utilizando-se o sangue materno. “Há cerca de três anos, começamos a fazer o pré-natal em vilo corial, ainda de forma invasiva, mas já apresentando os resultados dos exames no mesmo dia.
Desde o ano passado, porém, estamos oferecendo essa possibilidade de determinar aspectos da saúde genética fetal sem qualquer risco, de forma bem rápida, simplesmente usando algumas gotinhas de sangue da futura mãe”, revela o médico-geneticista Sérgio Danilo Pena, professor titular do Departamento de Bioquímica e Imunologia e diretor do Laboratório de Genômica Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), que desde o começo dos anos 1980 realiza em Belo Horizonte trabalhos e pesquisas na área da genética humana.

Certeza

O teste, chamado NIPT Panorama (de non-invasive prenatal testing), analisa os cromossomos 13, 18, 21, X e Y e informa, com mais de 99% de segurança, se há qualquer alteração no número deles, o que poderia causar graves doenças.
Mas como a ciência nos permite examinar a saúde genética fetal usando simplesmente um exame no sangue da mãe? De acordo com Pena, tudo começou com a descoberta de que, durante a gravidez, há DNA fetal circulando livre no plasma da gestante.
Esse DNA representa uma proporção pequena de todo o DNA circulante, que é predominantemente materno.

É preciso, então, separar as características do DNA fetal, e isso começa com uma pequena coleta de sangue da mulher grávida, que precisa ter mais de nove semanas completas de gestação. “A amostra de sangue é levada ao laboratório, onde é centrifugada para separar o plasma das células brancas. No plasma, está o DNA do feto misturado com o DNA da mãe.
Já nas células brancas, está apenas o DNA da mãe.
Então, separadamente, extraímos o DNA de ambos, o plasma e as células brancas.
Em seguida, fazemos o sequenciamento do DNA extraído da mãe e do feto de forma independente”, explica o geneticista, revelando, entretanto, que isso não é feito ao acaso: o sequenciamento de DNA é dirigido especificamente paras os cromossomos 13, 18, 21, X e Y, que são os que interessam analisar.

Isso porque, segundo ele, as anomalias de número desses cromossomos são as causas mais comuns de doenças cromossômicas vistas em recém-nascidos, como a síndrome de Down, que é devida a três cópias do cromossomo 21 (chamada de trissomia 21).
“Adicionalmente, o sequenciamento é mais direcionado ainda de forma a estudar apenas regiões geneticamente variáveis, chamadas SNPs.
Isso permite identificar diferenças genéticas entre o genoma da mãe e o genoma do feto”, informa.

Sérgio Pena acrescenta que, usando as informação dessas diferenças, aplica-se uma metodologia bioinformática sofisticada para distinguir os SNPs do DNA fetal dos SNPs do genoma materno, que foram sequenciados a partir das células brancas. “Usando agora um processo de subtração computadorizada, podemos deduzir as características do genoma fetal.
Finalmente, por meio de análise estatística avançada, utilizamos o conhecimento do genoma fetal para chegar a uma conclusão com certeza superior a 99% sobre o número normal ou anormal de cromossomos 13, 18, 21, X e Y presentes no bebê”, afirma o médico, acrescentando que os resultados do NIPT Panorama em mais de 600 gravidezes mostraram sensibilidade e especificidade de 100% para as trissomias 13, 18 e 21, ou seja, não houve nenhum caso falso-positivo ou falso-negativo.

Ainda assim, por ser um novo procedimento, resultados alterados do teste NIPT Panorama devem ser sempre confirmados por exames convencionais, como amostra de vilos coriônicos e/ou amniocentese.
“O exame não invasivo pré-natal de DNA fetal nos permite, ainda, fazer um teste de paternidade antes do nascimento da criança e com risco zero para a gravidez”, completa.

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Nova evolução

O NIPT Panorama começou a ser feito há pouco mais de um ano nos Estados Unidos. Praticamente na mesma época, Sérgio Pena passou a realizá-lo, em parceria com o laboratório norte-americano Natera Inc. O material colhido aqui é analisado e enviado para os Estados Unidos e os resultados são remetidos de volta pelo Natera em menos de 24 horas.
O exame apresenta informações precisas das principais doenças cromossômicas: síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21), síndrome de Patau (trissomia do cromossomo 13), síndrome de Edwards (trissomia do cromossomo 18), síndrome de Klinefelter e monossomia do cromossomo X, além de revelar o sexo do feto.

A partir deste ano, porém, o teste ganhou novos ingredientes para se tornar ainda mais completo. Ganhou, inclusive, uma letra a mais na sua sigla, de NIPT para NIPTA (o A é de ampliado). “Passamos a detectar, além das anomalias já citadas, mais cinco síndromes de microdeleção, que são raras e muito graves.
A continuar essa evolução, brevemente teremos condições de traçar todo o histórico genético de um feto, como já é possível fazer hoje com o ser humano”, acredita Sérgio Pena.

Os testes básicos que o recém-nascido deve fazer

exames do olhinho, coração, orelhinha e pezinho devem ser feitos ao nascer. Testes podem ser feitos em maternidade, posto de saúde ou laboratório. Porém, eles não definem diagnóstico, apenas levantam suspeitas.

Não dá para perder tempo. Muitas doenças precisam ser detectadas logo nos primeiros dias de vida para que não prejudiquem o desenvolvimento da criança. Por isso, os pais precisam ficar atentos a quatro exames básicos neonatais, na maioria das vezes realizados na maternidade: os testes do olhinho, do coraçãozinho, da orelhinha e do pezinho.
“Os exames são importantes porque muitas doenças só vão apresentar sinais com alguns meses de vida, ou seja, elas passam silenciosas e você pode perder tempo precioso sem tratar os recém-nascidos”, explica o pediatra neonatologista Cláudio Drummond Pacheco, do Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte.
Nenhum dos testes, porém, define um diagnóstico.
Eles são considerados de triagem, pois apenas levantam uma suspeita que deverá ser confirmada por exames complementares e avaliação de especialista.

O mais conhecido dos exames neonatais é o teste do pezinho, obrigatório no Brasil desde 2001.
“Apesar de não ser definitivo, é capaz de prevenir problemas mais sérios no futuro, porque leva ao tratamento precocemente”, alerta o secretário do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) Adauto Dutra Morais Barbosa, professor de neonatologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).
Basicamente, o teste do pezinho detecta quatro doenças: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, anemia falciforme e fibrose cística.
Minas Gerais já entrou na fase IV do Programa Nacional de Triagem Neonatal e também oferece o exame para hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase.
Dependendo do caso, o médico indica a avaliação de risco de outras doenças mais raras.

Normalmente, o teste do pezinho não é realizado na maternidade. A responsabilidade de levar a criança ao posto de saúde ou a um laboratório particular é dos pais, pois eles recebem alta com o pedido em mãos.
“O pediatra é obrigado a solicitar o teste, mas não significa que ele será realizado, a não ser que o recém-nascido passe muito tempo internado na unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal”, pontua Barbosa.

Recomenda-se que o teste do pezinho seja realizado na primeira semana de vida do bebê. Cláudio Drummond reforça que o exame deve ser feito o quanto antes porque, caso seja observada alguma alteração, a indicação é repeti-lo. Além disso, o resultado pode demorar 10 dias.
“É raro haver alteração, mas, quando encontramos algo no teste do pezinho, pode ser que precisemos correr contra o tempo”, destaca.
Por outro lado, não dá para fazer o exame logo depois do nascimento porque algumas doenças, como a fenilcetonúria, dependem do contato do bebê com o leite para que sejam detectadas corretamente.

Os pais também devem saber que o recém-nascido precisa ser submetido aos testes do olhinho e do coraçãozinho ainda na maternidade. Atenta aos procedimentos, a psicóloga Flávia Andrade Franco Portela, de 29 anos (foto ao lado), alertou o pediatra, antes de receber alta, de que não haviam feito a avaliação cardíaca do seu filho.
“Soube dos exames em dois cursos que fiz durante a gravidez.
Quanto mais informação, melhor”, comenta.
Na primeira ida ao posto de saúde, Flávia aproveitou para fazer o teste do pezinho e marcar o da orelhinha, que pode ser realizado até um mês depois do nascimento.
“É uma tranquilidade saber que dá para agir o mais rápido possível”, completa a mãe do pequeno Caio, que tem duas semanas de vida.

Apesar da abrangência dos testes de triagem, nenhum deles substitui o exame clínico. “De modo geral, costuma-se dar mais importância aos exames laboratoriais, mas antes de tudo existe uma avaliação física do recém-nascido, que é essencial”, destaca o neonatologista do Hospital Mater Dei, que considera complementares os testes neonatais.
Geralmente, o exame clínico é realizado algumas horas depois do parto para dar tempo de o corpo do bebê se adaptar ao ambiente fora do útero.
O pediatra ausculta o coração, escuta sons respiratórios e abdominais, observa o interior da boca e avalia os reflexos primitivos do recém-nascido, que mostram como está a parte neurológica.
De qualquer maneira, os exames neonatais devem ser realizados na sequência, para descartar qualquer suspeita.

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Pré-natal de qualidade

De acordo com Adauto Barbosa, os exames de triagem não excluem a necessidade de a gestante fazer um pré-natal de qualidade. “É claro que nem tudo pode ser diagnosticado antes, mas o pré-natal ajudar a neonatologia a fazer um diagnóstico precoce, diminuindo a mortalidade e a morbidade.
Hoje, por exemplo, fazemos diagnóstico de cardiopatia congênita intraútero”, comenta.
Barbosa se diz assustado com o número de crianças com sífilis congênita, casos em que a mãe não passou por exame ou não se tratou adequadamente.
É necessário que todas as gestantes façam exames no pré-natal, incluindo HIV, toxoplasmose, hepatite B e citomegalovírus, menos de 30 dias antes do parto.
Caso o resultado seja positivo, o recém-nascido terá que fazer testes específicos ao nascer.

O que eles podem indicar

Teste do olhinho (reflexo vermelho): É rápido, simples e indolor. Utiliza-se um aparelho chamado oftalmoscópio para analisar o eixo óptico do recém-nascido. O normal é enxergar um reflexo vermelho, mesmo efeito do flash de uma câmera fotográfica, ao mirar a fonte luminosa na direção dos olhos do bebê.
Quando o reflexo é branco, semelhante ao do olho de gato, pode haver alguma obstrução do eixo óptico causada por doenças como catarata, glaucoma e retinoblastoma, tumor maligno que se desenvolve na retina.
A recomendação é realizar o teste do olhinho com poucas horas de vida do recém-nascido, ainda na maternidade.
Exames complementares devem ser feitos por um oftalmologista para confirmar qualquer suspeita.

Teste do coraçãocinho (oximetria de pulso): Deve ser realizado mesmo que o exame clínico não levante suspeitas, pois consegue detectar cardiopatias congênitas graves não identificadas com a ausculta. Um sensor é aplicado na pele do bebê, sem a necessidade de retirada de sangue.
Chamado de oxímetro de pulso, o equipamento mede na mão direita e em um dos pés do recém-nascido a saturação de oxigênio, geralmente acima de 94%, que é a capacidade da hemoglobina de carregar oxigênio.
O teste do coraçãozinho costuma ser feito depois de 24 horas do nascimento, já que o processo de adaptação à vida fora do útero pode atrapalhar o resultado.
É preciso dar tempo para que ocorram as adequações fisiológicas esperadas logo depois do parto.

Teste da orelhinha (emissões otoacústicas evocadas): Antigamente restrito a grupos de risco, entre eles filhos de pais com deficiência auditiva e de mães que tiveram rubéola congênita durante a gestação, hoje é indicado para todos os recém-nascidos.
Uma espécie de fone é colocado no ouvido do neném para avaliar a probabilidade de haver um problema de audição.
O resultado varia de acordo com a maneira como o som emitido é captado.
O teste da orelhinha pode ser realizado em até 30 dias depois do nascimento, mas a recomendação dos médicos é submeter o quanto antes o recém-nascido ao exame para que uma possível surdez seja detectada precocemente e o tratamento possa ser iniciado com rapidez, melhorando a qualidade de vida da criança.

Teste do pezinho: Detecta uma série de doenças metabólicas, genéticas e infecciosas que podem gerar graves consequências. No exame básico, é possível descobrir a probabilidade de a criança desenvolver hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, anemia falciforme e fibrose cística.
Os mais completos incluem, por exemplo, doenças como toxoplasmose e galactosemia.
Precisa-se de uma gota de sangue do recém-nascido, normalmente retirada da sola do pé por ser a maneira mais fácil de fazer a coleta.
O teste do pezinho deve ser realizado a partir de 48 horas de vida do bebê, para que dê tempo de haver contato com o leite da mãe, até uma semana depois do nascimento.
O resultado demora cerca de 10 dias.

hipotireoidismo congênito: a falta de hormônios da tireoide, que normalmente não se manifesta nas primeiras horas de vida, pode comprometer o desenvolvimento mental da criança.

fenilcetonúria: as altas concentrações do aminoácido fenilalanina, presente no leite da mãe, detectadas quando a criança não consegue metabolizá-lo, causam déficit neurológico

anemia falciforme: doença genética que altera a formação de hemoglobinas, fazendo com elas fiquem com forma de foice, dificulta a oxigenação dos tecidos.

fibrose cística: doença incurável que se manifesta nos pulmões, pâncreas e glândulas sudoríparas e necessita de diagnóstico precoce para melhorar a qualidade de vida do paciente.

hiperplasia adrenal congênita: levam à masculinização do corpo da criança, à medida que o mau funcionamento das glândulas suprarrenais ou adrenais faz aumentar a produção de hormônios.

deficiência de biotinidase: é a falta da vitamina biotina, que resulta em convulsões, fraqueza muscular, queda de cabelo, surgimento de espinhas, acidez do sangue e baixa imunidade.

galactosemia: doença genética que dificulta a conversão de galactose (açúcar presente no leite) em glicose, podendo levar, por exemplo, a icterícia, catarata e hipoglicemia.

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Pré-natal: novos testes permitem avanço na detecção de síndromes

Roberta Martinelli, Fonoaudióloga

Mais um exame pode ser incluído na triagem neonatal. A fonoaudióloga Roberta Martinelli (foto ao lado), articuladora da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa), propõe a obrigatoriedade do teste da linguinha, que consiste na avaliação do frênulo lingual, pequena membrana que conecta a língua ao assoalho da boca.
Ela defende que a língua presa prejudica a amamentação e pode comprometer a fala.
Apesar de ter sido aprovada por unanimidade no Senado, necessitando apenas de sanção da Presidência, a proposta ainda é polêmica.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), por outro lado, alega que a língua é avaliada rotineiramente no primeiro exame físico e não necessariamente uma alteração no frênulo lingual gera consequência imediata para o recém-nascido.

Por que o teste da linguinha deve ser obrigatório?

O objetivo é detectar precocemente as limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa, que podem comprometer funções como sugar, engolir, mastigar e falar. Diversas publicações científicas nacionais e internacionais demonstram a importância da intervenção precoce.

Que tipo de problema ele pode evitar?

Inicialmente, o desmame precoce, uma vez que o impacto da língua presa na amamentação é muito grande. É oportuno ressaltar que bebês com língua presa mamam, mas cansam e não se saciam. Portanto, há um ciclo de alimentação ineficiente e estressante. Normalmente, são bebês que têm um intervalo muito pequeno entre as mamadas.
Além disso, as mães relatam incômodo para amamentar e engasgos frequentes durante o processo.

Como ele funciona?

O teste da linguinha é rápido, indolor e sem custo. Eleva-se a língua do bebê e observam-se as características do frênulo e da língua, bem como o movimento da língua durante o choro.Também é observado como o bebê suga o dedo do avaliador e como suga o mamilo materno.

Na sua visão, os pediatras analisam adequadamente a língua do recém-nascido?

O que temos visto, na prática clínica, são muitos bebês com ciclo de alimentação ineficiente e muitas crianças, jovens e adultos que passaram pelo exame físico nas maternidades, não foram diagnosticados e apresentam distorções na fala em decorrência da língua presa.
O objetivo é padronizar a avaliação para que todos os profissionais da saúde usem os mesmos critérios.
O teste da linguinha pode ser realizado por qualquer profissional da saúde qualificado para isso, e não só por fonoaudiólogos.

Lei do “teste da linguinha” é sancionada e exame será obrigatório para todos os recém-nascidos brasileiros

Teste rápido e indolor deverá ser rotina para todos os bebês nascidos no Brasil dentro de um prazo máximo de seis meses.

Sancionada pela presidente Dilma Rousseff na última sexta-feira (20/06/2014), a lei que torna o ‘teste da linguinha’ obrigatório estabelece um prazo de 180 dias para adequação das instituições de saúde. O teste identifica problemas que podem resultar em dificuldades na fala, sucção, deglutição e mastigação.
O Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês, nome oficial do exame, pode verificar inclusive se há a necessidade de cirurgia para corrigir possíveis irregularidades no frênulo lingual, estrutura que liga a parte inferior da língua à boca.

De acordo com a fonoaudióloga Roberta Martinelli, articuladora da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa), explica que diversas publicações científicas nacionais e internacionais demonstram a importância da intervenção precoce, evitando o desmame antes da hora. “O impacto da língua presa na amamentação é muito grande.
É oportuno ressaltar que bebês com língua presa mamam, mas cansam e não se saciam.
Portanto, há um ciclo de alimentação ineficiente e estressante.
Normalmente, são bebês que têm um intervalo muito pequeno entre as mamadas.
Além disso, as mães relatam incômodo para amamentar e engasgos frequentes durante o processo”, explica a especialista.
Clique aqui para ler a matéria completa sobre os exames necessários ao recém-nascido.

Segundo Roberta, o teste da linguinha é rápido, indolor e sem custo. Eleva-se a língua do bebê e observam-se as características do frênulo e da língua, bem como o movimento da língua durante o choro.Também é observado como o bebê suga o dedo do avaliador e como suga o mamilo materno.
“O teste da linguinha pode ser realizado por qualquer profissional da saúde qualificado para isso, e não só por fonoaudiólogos”, acrescenta.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), por outro lado, alega que a língua é avaliada rotineiramente no primeiro exame físico e não necessariamente uma alteração no frênulo lingual gera consequência imediata para o recém-nascido.
O autor do projeto que deu origem à lei (PLC 113/2013), deputado Onofre Agostini (PSD-SC), esclareceu que o diagnóstico precoce possibilita o tratamento imediato e a prevenção dos problemas decorrentes da anquiloglossia, termo científico que designa a anomalia.
Os problemas de sucção, por exemplo, podem levar o bebê a ser desmamado antes do tempo certo.

O relator do projeto no Senado, Eduardo Amorim (PSC-SE), que é médico, explicou que o exame é simples, rápido e indolor. Enquanto o bebê está mamando, o profissional de saúde faz a avaliação anatômica e da força de sucção, além de análise dos batimentos cardíacos, da respiração e da saturação do oxigênio.

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