Linfomas: Poucos sabem o que é. Mas têm grandes chances de cura

O mês de Conscientização sobre Linfomas, celebrado em setembro, há pouco o que comemorar. Apesar de estar entre os cinco tipos mais comuns de câncer, o linfoma ainda é desconhecido por boa parte da população. De acordo com dados da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale), apenas 12% dos brasileiros sabem sobre a doença.

Os vasos linfáticos originam-se na periferia do corpo – debaixo das superfícies mucosas ou da pele – e correm rumo ao seu interior. Nesse caminho, unem-se uns aos outros, transformando-se em vasos progressivamente maiores que terminam em grandes veias na base do pescoço.
 Ao longo do trajeto, existem estruturas denominadas nódulos linfáticos – mais conhecidos como gânglios linfáticos.
Eles funcionam como filtros e é em seu interior que ocorrem respostas imunológicas para microrganismos como bactérias e vírus.

Os linfomas mais frequentes decorrem do aumento dos gânglios linfáticos e são classificados como Hodgkin – que possuem uma célula alterada com o nome de Reed-Steinberg – e não Hodgkin. De forma geral, podem ser indolentes (não agressivos), agressivos ou muito agressivos.»

Apesar do desconhecimento, entretanto, a doença precisa ser levada a sério: sua incidência, segunda a Abrale, praticamente dobrou nos últimos 35 anos. Nomes como o da apresentadora Hebe Camargo e da presidenciável Dilma Rousseff, estão na lista dos que já foram vítimas de linfoma.
“A informação é essencial para que o paciente consiga detectar os sintomas e buscar o tratamento, aumentando suas chances de cura”, observa Marcela Regina Araújo, hematologista da DASA – Institucional.

Segundo a Dra. Marcela, a grande parte dos casos da doença ocorre em indivíduos sem fatores de risco identificáveis, o que impossibilita a prevenção. A Dra. explica também que o linfoma possui mais de 20 subcategorias, mais ou menos perigosas.
De modo geral, estas subcategorias podem ser enquadradas em dois grandes grupos: os linfomas de Hodgkin e os Não-Hodgkin.
Segundo dados do Instituto de Câncer (INCA), em 2009 cerca de 2.
800 pessoas foram diagnosticadas com linfoma de Hodgkin, que atinge com maior frequência pessoas de 25 a 30 anos de idade, enquanto o linfoma não-Hodgkin, mais comum na infância, atingiu mais de 9 mil pessoas no mesmo ano.
Diante da suspeita de linfoma, o paciente deve procurar um hematologista.
Após examinar a presença de gânglios inchados por meio de palpação, o especialista solicita alguns exames laboratoriais, tais como hemograma, DHL e exames de imagem.
 Com os resultados dos primeiros exames em mãos, quando necessário, o médico solicita uma biópsia, o único método seguro para identificar o distúrbio.

Apesar da gravidade da doença, os hematologistas apresentam boas novidades a quem sofre com linfoma. Segundo a especialista da DASA, a expectativa de vida dos pacientes varia de acordo com o tipo de linfoma, mas os novos tratamentos têm entusiasmado profissionais da área. “Um diagnóstico de linfoma é motivo de preocupação, mas não de desespero.
Os linfomas têm tratamento e uma proporção considerável dos pacientes fica curada.
Outros, mesmo sem uma cura definitiva, vivem uma vida plena durante muitos anos”.

Linfoma de Hodgkin

O fim trágico de Nicole, a personagem da atriz Marina Ruy Barbosa na novela Amor à vida, não retrata a realidade da grande maioria das pessoas diagnosticadas com o linfoma de Hodgkin.
O tipo de câncer que atinge os gânglios linfáticos do corpo tem um percentual de cura em torno de 90% e, na maior parte das vezes, consegue ser curado já com a primeira linha de tratamento.
Essa é a história da técnica administrativa Cintia Aparecida de Souza, 28 anos.
Com menos de um ano de quimioterapia, ela conseguiu superar a doença em estágio três.

Cintia descobriu o linfoma de Hodgkin em maio do ano passado. “Quando cheguei ao médico correto, eu já tinha o nódulo na virilha havia uns sete meses. Como achava que não era nada grave, eu deixava sempre para depois”, lembra. O tratamento consistiu em sessões de quimioterapia quinzenais durante nove meses.
“Eu tive algumas limitações por causa da imunidade, tinha que evitar locais fechados e com muitas pessoas, mas as outras coisas todas eu fiz”, conta.
Cintia continuou a passear no shopping em horários mais vazios, caminhar no parque, ir ao cinema, com exceção dos quatro primeiros dias após a aplicação do tratamento, quando o enjoo e o mal-estar ficavam muito fortes.

Não há um método de rastreamento para a doença de Hodgkin. Normalmente, o paciente precisa perceber os primeiros sintomas, como um nódulo persistente e indolor em locais como as axilas, o pescoço e a virilha. A detecção precoce da ínguas está intimamente envolvida com o tipo de manifestação que o paciente tem da doença.
Ainda assim, existem nódulos que são internos no pulmão ou no abdômen e podem causar um desconforto constante, como dificuldade para respirar ou náuseas.

A personagem da ficção foi diagnosticada com a doença em estágio mais avançado. Ao todo, são quatro níveis de progressão do linfoma de Hodgkin. No primeiro estágio, atinge apenas uma cadeia linfática acima do diafragma, surgindo um nódulo em um único lado do pescoço ou em uma das axilas.
No segundo estágio, são atingidas duas cadeias acima do mesmo músculo, por exemplo, dois lados no pescoço, um nódulo no pescoço e outro na axila.
As duas primeiras etapas são consideradas iniciais.

A partir do terceiro estágio – quando os nódulos devem ter atingido também alguma estrutura abaixo do músculo, por exemplo, a virilha – a doença é considerada avançada. “O fato de estar em estágio quatro quer dizer que a doença está acometendo estruturas no tórax, abaixo do tórax e, às vezes, a medula óssea.
É o que indica que o problema atinge vários locais no organismo, inclusive áreas que não são de linfonodos”, explica Ricardo Bigni, hematologista do Instituto Nacional de Câncer (Inca).

Na doença de Hodgkin, assim como em outras enfermidades hematológicas, não é usado o termo metástase porque não há a disseminação de um tumor localizado para outro órgão. “Como acometem estruturas linfáticas, essas doenças, por si só, têm a característica de ter comprometimentos mais distantes.
Por isso, falamos de extensão da doença, diferentemente do que seria em um câncer de pulmão que atingiu a cabeça”, explica Bigni.

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Da mesma forma, não é o tipo de doença que pode ser tratada por uma cirurgia para a retirada do nódulo, que é parte superficial e visível do mal. No organismo, outras muitas células podem sofrer com a doença que se espalha em meio ao funcionamento normal do sistema linfático.
Bigni esclarece que o tratamento é o mesmo para qualquer estágio do linfoma de Hodgkin.
A diferença está no número de sessões quimioterápicas indicadas.
Pacientes com tumores mais resistentes podem se submeter ao transplante autólogo de medula óssea ou recorrer a medicamentos mais modernos.

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Descoberta

O patologista inglês Thomas Hodgkin identificou os linfomas em 1893 devido a uma particularidade evidente da doença: os gânglios superficiais proeminentes.
“Quando pacientes com as ínguas faleceram, ele analisou o material e encontrou algumas estruturas identificadas como causadoras da doença, que passou a ser chamada linfoma de Hodgkin”, conta Daniel Tabak, membro do Comitê Científico Médico da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale).
Hodgkin analisou as células dos tumores e descreveu a doença.
Todos os linfomas descobertos depois disso foram denominados não Hodgkin por não apresentarem a mesma caracterização definida pelo patologista.

Contra a toxicidade

O transplante autólogo de medula é considerado uma quimioterapia, mas feita contra tumores muito agressivos ou resistentes às primeiras tentativas. Aumenta-se a dose do tratamento para quebrar a resistência do tumor. Para minimizar os efeitos da toxicidade, retira-se uma parte da medula ainda saudável do paciente e ela é congelada.
O indivíduo recebe uma quimioterapia de alta dosagem, sem preocupação com a saúde da medula óssea que pode ser comprometida, já que será transplantada e reconstruída em seguida.

Para saber Mais

Linfoma Não-Hodgkin

Os Linfomas Não-Hodgkin incluem mais de 20 tipos diferentes. O número de casos praticamente duplicou nos últimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos por razões ainda não esclarecidas.

Causas / Fatores de Risco

De acordo com o hematologista do Einstein, Dr. Nelson Hamerschlak, não se conhecem as causas de todos os linfomas. “Alguns deles estão claramente ligados a problemas virais. Outros simplesmente acontecem e não conseguimos determinar uma causa”, afirma o médico.
 “Já houve tentativas de se estabelecer produtos agrícolas como causas e até mesmo determinadas características genéticas, mas pouco foi de fato relacionado”, diz.

Os poucos conhecidos fatores de risco para o desenvolvimento de Linfomas Não-Hodgkin são:

Sistema imune comprometido: Pessoas com deficiência de imunidade, em conseqüência de doenças genéticas hereditárias, uso de drogas imunossupressoras e infecção pelo HIV, têm maior risco de desenvolver linfomas.
Pacientes portadores dos vírus Epstein-Barr, HTLV1, e da bactéria Helicobacter pylori (que causa úlceras gástricas), têm risco aumentado para alguns tipos de linfoma;.

Exposição Química: Os Linfomas Não-Hodgkin estão também ligados à exposição a certos agentes químicos, incluindo pesticidas, solventes e fertilizantes. Herbicidas e inseticidas têm sido relacionados ao surgimento de linfomas em estudos com agricultores e outros grupos de pessoas que se expõem a altos níveis desses agentes químicos.
A contaminação da água por nitrato, substância encontrada em fertilizantes, é um exemplo de exposição que parece aumentar os riscos para doença;.

Exposição a altas doses de radiação.

Prevenção

Assim como em outras formas de câncer, dietas ricas em verduras e frutas podem ter efeito protetor contra o desenvolvimento de Linfomas Não-Hodgkin.

Sintomas

  • Aumento dos linfonodos do pescoço, axilas e/ou virilha;
  • Sudorese noturna excessiva;
  • Febre;
  • Prurido (coceira na pele);
  • Perda de peso inexplicada.

Qual é a diferença entre o linfoma de Hodgkin e o linfoma não-Hodgkin?

“A única diferença entre esses dois tipos de linfomas é que o de Hodgkin apresenta células reed-sternberg, enquanto o segundo caso não.
Parece pouco, mas essa pequena diferença muda drasticamente o tipo de tratamento a ser usado no paciente”, diz a hematologista Jane de Almeida Dobbin chefe do Serviço de Hematologia do Instituto Nacional do Câncer.

Quais os lugares do corpo em que ele pode aparecer?

Os linfomas não-Hodgkin podem aparecer em qualquer área do corpo que tenha linfonodos, como por exemplo pescoço, axila, virilha e abdômen. “Na maioria das vezes, o paciente percebe que alguma coisa está errada quando uma dessas áreas fica inchada sem motivo”, explica Jane Dobbin.

“Em casos mais agressivos, o gânglio pode crescer e causar uma compressão ou obstrução das artérias e veias. No caso do pescoço, isso acaba prejudicando o transporte de nutrientes ao cérebro”, conta.

Diagnóstico

São necessários vários tipos de exames para o diagnóstico adequado dos Linfomas Não-Hodgkin. Esses exames permitem determinar o tipo exato de linfoma e esclarecer outras características, cujas informações são úteis para decisão da forma mais eficaz de tratamento a ser empregado.

Biópsia

Durante a biópsia, é retirada pequena porção de tecido (em geral linfonodos) para análise em laboratório de anatomia patológica. Há vários tipos de biópsia, incluindo os seguintes:

Biópsia excisional ou incisional: através de uma incisão na pele, retira-se o linfonodo por inteiro (excisional) ou uma pequena parte do tecido acometido (incisional). É considerado o padrão de qualidade para o diagnóstico dos linfomas;

Punção aspirativa por agulha fina: retira-se pequena porção de tecido por aspiração através de agulha;

Biópsia e aspiração de medula óssea: retira-se pequena amostra da medula óssea (biópsia) ou do sangue da medula óssea (aspiração) através de uma agulha. Este exame é necessário para definir se a doença estende-se também à medula óssea, informação importante que pode ter implicações no tratamento a ser empregado;

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Punção lombar: retira-se pequena porção do líquido cerebroespinhal (líquor), que banha o cérebro e a medula espinhal (não confundir com medula óssea). Esse procedimento determina se o sistema nervoso central foi atingido;

Exames de Imagem

Estes exames são usados para determinar a localização dos sítios acometidos pela doença:

Radiografias de tórax: podem detectar tumores no tórax e pulmões;

Tomografia Computadorizada: visualiza internamente os segmentos do corpo por vários ângulos, permitindo imagens detalhadas;

Ressonância Nuclear Magnética (RNM): também produz imagens detalhadas dos segmentos corporais;

Cintigrafia com Gálio: uma substância radioativa que, ao ser injetada no corpo, concentra-se principalmente em locais comprometidos pelo tumor. Uma câmera especial permite ver onde o material radioativo se acumulou, e determinar o quanto se disseminou a doença.

Estudos Celulares

Junto com biópsias e exames de imagem, são utilizados alguns testes que ajudam a determinar características específicas das células nos tecidos biopsiados, incluindo anormalidades citogenéticas tais como rearranjos nos cromossomos, comuns nos linfomas.
Esses testes permitem também realizar estudos de receptores para antígenos específicos nas células linfomatosas, que servem tanto para definir a origem celular, como também para estimar o prognóstico do paciente.
Estes testes incluem:.

Imunohistoquímica: anticorpos são utilizados para distinguir entre tipos de células cancerosas;

Estudos de Citogenética: determinam alterações no cromossomos das células;

Citometria de Fluxo: as células preparadas na amostra são passadas através de um feixe de laser para análise;

Estudos de Genética Molecular (Biologia Molecular): testes altamente sensíveis com DNA e RNA para determinar alterações genéticas específicas nas células cancerosas.

Novos testes e procedimentos diagnósticos estão surgindo a partir de trabalhos com a análise do genoma e expressão gênica. Parecem trazer informações importantes no futuro, mas na atualidade ainda são experimentais.

Classificação

Classificar o tipo de linfoma pode ser uma tarefa bastante complicada, mesmo para hematologistas e patologistas. Os Linfomas Não-Hodgkin são, de fato, um grupo complexo de quase 40 formas distintas desta doença. Após o diagnóstico, a doença é classificada de acordo com o tipo de linfoma e o estágio em que se encontra (sua extensão).
Estas informações são muito importantes para selecionar adequadamente a forma de tratamento do paciente, e estimar seu prognóstico.

Os Linfomas Não-Hodgkin são agrupados de acordo com o tipo de célula linfoide, se linfócitos B ou T. Também são considerados tamanho, forma e padrão de apresentação na microscopia. Para tornar a classificação mais fácil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes e agressivos.

Os linfomas indolentes têm um crescimento relativamente lento. Os pacientes podem apresentar-se com poucos sintomas por vários anos, mesmo após o diagnóstico. Entretanto, a cura nestes casos é menos provável do que nos pacientes com formas agressivas de linfoma.
Esses últimos podem levar rapidamente ao óbito se não tratados, mas, em geral, são mais curáveis.
Os linfomas indolentes correspondem aproximadamente a 40% dos diagnósticos, e os agressivos, aos 60% restantes.

Estadiamento

Uma vez diagnosticada a doença, segue o procedimento denominado estadiamento. Consiste em determinar a extensão da doença no corpo do paciente. São estabelecidos 4 estágios, indo de I a IV. No estágio I observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. Já no estágio IV temos o envolvimento disseminado dos linfonodos.
Além disso, cada estágio é subdividido em A e B (exemplo: estágios 1A ou 2B).
O “A” significa assintomático, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o termo “B”.

Os linfomas são doenças potencialmente curáveis, mesmo nas fases avançadas. O tipo do linfoma determina se tem maior ou menor chance de cura. Os indolentes são pouco agressivos e podem conviver com o paciente por muitos anos, outros requerem tratamento imediato com quimioterapia ou radioterapia.
Alguns poucos podem necessitar de transplante de medula óssea.

Tratamento

A maioria dos linfomas é tratada com quimioterapia, radioterapia, ou ambos. A imunoterapia está sendo cada vez mais incorporada ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados à quimioterapia.

A quimioterapia consiste na combinação de duas ou mais drogas, sob várias formas de administração, de acordo com o tipo de Linfoma Não-Hodgkin.
A radioterapia é usada, em geral, para reduzir a carga tumoral em locais específicos, para aliviar sintomas relacionados ao tumor, ou também para consolidar o tratamento quimioterápico, diminuindo as chances de recaída em certos sítios no organismo mais propensos à recaída.

Para linfomas com maior risco de invasão do sistema nervoso (cérebro e medula espinhal), faz-se terapia preventiva, consistindo de injeção de drogas quimioterápicas diretamente no líquido cérebro-espinhal, e/ou radioterapia que envolva cérebro e medula espinhal.
Naqueles pacientes que já têm envolvimento do sistema nervoso no diagnóstico, ou desenvolvem esta complicação durante o tratamento, são realizados esses mesmos tratamentos; entretanto, as injeções de drogas no líquido cérebro-espinhal são feitas com maior freqüência.

Imunoterapias, particularmente interferon, anticorpos monoclonais, citoquinas e vacinas tumorais estão sendo submetidos a estudos clínicos para determinar sua eficácia nos Linfomas Não-Hodgkin.
Para algumas formas específicas de linfoma, um dos anticorpos monoclonais já desenvolvidos, denominado Rituximab, mostra resultados bastante satisfatórios, principalmente quando associada à quimioterapia.
No caso dos linfomas indolentes, as opções de tratamento podem ir desde apenas observação clínica sem início do tratamento, até tratamentos bastante intensivos, dependendo da indicação mais adequada.

Existem cuidados que devem ser tomados durante o tratamento?

Como o tratamento com quimioterapia e radioterapia acaba diminuindo a imunidade do corpo dos pacientes, é preciso evitar alguns tipos de alimentos que podem causar intoxicação alimentar. “Alimentos crus devem ser evitados, já que têm maiores chances de conter bactérias.
Atividades que aumentam as chances de cortes ou ferimentos também devem ser evitadas”, alerta Jane Dobbin.

Alimentos pesados também podem aumentar um efeito colateral da quimioterapia: as náuseas.
“Mesmo que hoje contemos com um arsenal de terapias químicas que amenizam sintomas como náusea e tontura, alimentos pesados, por demorar a serem digeridos, podem deixar os pacientes desconfortáveis”, diz a hematologista Jane de Almeida Dobbin chefe do Serviço de Hematologia do Instituto Nacional do Câncer.

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Sob nova ótica: pesquisadores sugerem mudanças no diagnóstico, no tratamento e na definição do câncer

Os atuais exageros nas intervenções contra o mal podem causar mais prejuízos aos pacientes que os próprios tumores. Um grupo de trabalho americano abre uma discussão ainda preliminar sobre mudanças radicais no diagnóstico e no tratamento do câncer.
Uma lista de recomendações publicada na edição desta semana da revista científica Journal of the American Medical Association (Jama) discorre sobre um possível excesso no diagnóstico precoce da doença e no consequente tratamento excessivo contra o mal.
Juntos, os problemas podem levar o paciente a consequências mais graves que as que surgiriam pela própria doença.
Entre as soluções para o problema, os estudiosos, ligados ao Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, sugerem mudanças na definição do que seria o câncer e até uma renomeação da doença, especialmente em casos de tumores pré-malignos com prognóstico indolente, os casos que não vão progredir para uma situação letal.

Segundo os pesquisadores, ao longo dos últimos 30 anos, a conscientização e a triagem levaram a uma ênfase no diagnóstico precoce do câncer com o objetivo principal de reduzir as taxas de incidência e de mortalidade.
Porém, ensaios clínicos e dados populacionais já teriam demonstrado que essas metas não foram cumpridas, inclusive com aumentos significativos nas primeiras fases da doença, quando acontece o diagnóstico precoce, sem uma diminuição proporcional na doença em estágio avançado.
“A palavra câncer muitas vezes invoca o espectro de um processo inexoravelmente letal, no entanto, os cânceres são heterogêneos e podem seguir vários caminhos, nem todos evoluem para metástase e morte e incluem a doença indolente, que não causa dano durante a vida do paciente”, explicam os pesquisadores, no texto publicado.

A partir dessas informações, eles propõem uma adaptação do rastreio do câncer, focando a identificação e o tratamento de condições provavelmente associadas com a morbidade e a mortalidade. Dessa forma, eles identificaram padrões específicos de alguns tipos de câncer que merecem maior ou menor atenção para a frequência de rastreamento.
Por exemplo, pelos dados analisados, a triagem para o câncer de mama e de próstata, pareceu detectar um maior número de cânceres que potencialmente são clinicamente insignificantes, segundo os cientistas.
O câncer de pulmão também poderia seguir esse padrão se o rastreio de alto risco for adotado.
“Esôfago de Barrett e carcinoma ductal da mama são exemplos para os quais a detecção e remoção de lesões consideradas pré-cancerígenas não levaram à menor incidência de câncer invasivo.

No extremo oposto, estariam os cânceres do cólon e do colo do útero, alvo hoje de programas de rastreio eficazes em todo o mundo. Nesses casos, a detecção precoce e a remoção de lesões pré-cancerígenas reduziram substancialmente a incidência das doenças.
Para os pesquisadores, a frequência de triagem ideal depende da taxa de crescimento do câncer, já que, no caso de um tumor indolente, a detecção é potencialmente prejudicial, pois pode resultar em excesso de tratamento.

Genética determinante

Segundo o diretor-geral do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, Paulo Hoff, a sugestão pela troca da definição de câncer é feita porque apenas a menção à palavra tende a provocar uma reação imediata em busca do tratamento contra o mal agressivamente.
“Hoje já está muito claro que, para alguns pacientes, o tratamento vai ser muito pior que a doença porque, na realidade, essa doença não evoluiria.

Hoff explica que o que determina se o câncer vai ficar indolente ou vai evoluir é o componente genético, extremamente variável de um paciente para o outro, e de um diagnóstico para o outro. Clinicamente, o câncer de próstata é uma condição que já pode ser tratada dessa forma.
A evolução de exames para a detecção precoce do mal proporcionou um aumento dramático no número de casos detectados em estágio bastante inicial, mas o número de casos avançados não mudou.
“Ou seja, você começou a detectar tumores que jamais incomodariam o paciente.
Em outros tipos de câncer isso acontece também”, explica.

A grande questão ainda sem resolução dentro do debate é justamente saber qual câncer progredirá e qual estacionará ou mesmo regredirá. “Isso não está disponível.
O que você tem muito claro é que, em algumas situações, já é possível identificar pacientes nos quais você poderia acompanhar, fazer a observação de uma possível progressão da doença”, diz Hoff.

Coordenador do Departamento de Oncologia Clínica do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC), Daniel Cubero explica que a discussão não é novidade. Os especialistas do instituto americano, no entanto, propõem medidas mais práticas para que as políticas de prevenção em câncer sejam revistas.
“O princípio da questão é deixar claro que os tumores não são todos iguais e que nem sempre diagnosticar mais cedo é vantajoso, o que parece um contrassenso”, avalia.

Cubero explica que o ponto básico é que uma parte dos tumores é tão indolente que as pessoas morreriam com o problema sem ao menos saber que o tiveram. “Há tumores que crescem de uma maneira tão lenta que, durante a vida toda, passam despercebidos. O perigo é esse.
Diagnosticar demais pacientes com esse problema, submetê-los a tratamentos mutiladores por tumores que não os matariam.
Se o tratamento fosse inócuo, tudo bem, faríamos.
Mas, algumas vezes, o tratamento pode ser muito pior que a doença”.

Precisa de ajuda?

O Hospital Israelita Albert Einstein – Sociedade Beneficente Israelita Brasileira disponibiliza um serviço de orientação em saúde e indicação médica, chamado Fone Saúde, que vai te ajudar com suas dúvidas sobre como iniciar um tratamento. O telefone é (11) 2151 1233. Se preferir tem o e-mail: [email protected]

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